沈友任，劉東寧，林卓鋒

（1.深圳市石巖人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518108；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)寰齒前間隙（atlanto-dental interval，ADI）增寬或雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)齒突側(cè)塊間距（the lateral atlanto-dental space，LADS）不對稱，提示可能存在寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如脫位或半脫位[1-2]。以往寰樞關(guān)節(jié)間隙，包括ADI和LADS常作為判斷寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要測量指標(biāo)[3]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)LADS不對稱可能是一個(gè)臨床上常見的正常影像學(xué)征象，而根據(jù)ADI來判寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)并不可靠，因此，臨床上有人應(yīng)用磁共振成像（MRI）顯示寰樞關(guān)節(jié)橫韌帶是否損傷來對寰樞關(guān)節(jié)半脫位做出診斷[4-6]。之前大都使用普通平掃序列，本研究嘗試用MRI抑脂序列來顯示寰樞關(guān)節(jié)橫韌帶，以探討其對可疑寰樞關(guān)節(jié)橫韌帶損傷診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年12月至2012年12月深圳市石巖人民醫(yī)院收治的28例懷疑寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者，其中男19例，女9例，年齡18～62歲，平均32.4歲，均為頭部或者頸部外傷。所有患者均有不同程度的局部癥狀，主要表現(xiàn)為上頸部不適、疼痛、頸部活動受限，無明顯的脊髓受壓引起的肢體感覺活動障礙。28例的行張口位X線或寰樞關(guān)節(jié)CT檢，發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)齒狀突不居中而懷疑寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 檢查方法

采用GE 1.5T HDx echo speed plus MRI掃描儀、8通道CTL脊柱線圈、T2WI短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（shorttime inversion recovery，STIR）對寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描。 掃描參數(shù)：T2WIFATSAT，F(xiàn)RFSE，TR3400ms，TE 120 ms，F(xiàn)ov 24 cm，層厚/層間距 4 mm/1 mm，矩陣 288×192。

2 結(jié)果

所有患者寰樞關(guān)節(jié)骨質(zhì)均未見骨折征象，脊髓均未見受壓損傷征象；橫韌帶位于雙側(cè)側(cè)塊內(nèi)側(cè)和齒狀突后方，顯示清楚T2WI STIR序列呈均勻低信號影；垂直齒狀突中部的橫斷面是顯示橫韌帶的理想層面，本組患者均未見到齒狀突斷裂征象。

所有患者均予頸托固定2～4周，隨訪3個(gè)月～1年，無頸部癥狀及寰樞關(guān)節(jié)位置進(jìn)行性改變。

3 討論

橫韌帶是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。橫韌帶斷裂后，其他韌帶不足以維持寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，寰樞關(guān)節(jié)的屈伸和側(cè)方運(yùn)動范圍明顯增加[7]。寰樞椎失穩(wěn)的潛在危險(xiǎn)較大，可致高位頸段脊髓受壓，危及生命，因此準(zhǔn)確及時(shí)的診斷處理具有重要意義。

目前診斷寰樞關(guān)節(jié)病變主要依靠頸椎X線平片和CT。然而，由于寰樞關(guān)節(jié)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，包括骨性重疊、投照位置及體位等，某些寰樞關(guān)節(jié)周圍輕微的骨折難以通過X線平面顯示，只能根據(jù)骨性結(jié)構(gòu)的情況對橫韌帶損傷情況進(jìn)行間接判斷。 CT掃描、重建雖然能避免投照角度、結(jié)構(gòu)重疊及體位不正等因素的影響，提供比普通X線平片更多有意義的診斷信息，但其對橫韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)的顯示效果遠(yuǎn)不如 MRI[8]。

ADI常作為判斷寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要測量指標(biāo)。一般認(rèn)為正常成人ADI多小于3 mm，大于3 mm高度懷疑寰樞椎不穩(wěn)，而大于4 mm時(shí)可診斷寰樞椎不穩(wěn)，小兒則一般認(rèn)為大于5 mm才認(rèn)為存在寰樞椎不穩(wěn)。Heller等[9]的研究認(rèn)為橫韌帶存在一定彈性，在斷裂之前可被不同程度拉長而導(dǎo)致ADI的改變，而ADI大小受體位影響，如中立位時(shí)小于3 mm時(shí)尚不能排除寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此，根據(jù)ADI的改變來判斷橫韌帶是否斷裂很不可靠。在本研究中，雖未發(fā)現(xiàn)ADI明顯增寬，但中立位ADI值受體位影響明顯，且在寰樞關(guān)節(jié)受損情況未明情況下，行頸部過升過屈位檢查存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位加重而引起或者加重脊髓損傷。

雙側(cè)LADI也是用于評估寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。學(xué)者們研究認(rèn)為近期有頸部外傷史的患者，若影像學(xué)顯示雙側(cè)LADI不對稱提示寰樞關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)可能，雙側(cè)側(cè)塊移位距離之和大于6.9 mm則提示可能橫韌帶斷裂[1-2]。然而，國內(nèi)外學(xué)者對雙側(cè)齒突側(cè)塊間距進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)LADI不對稱在很多正常人群中也存在，如將寰齒側(cè)間隙不對稱作為寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的指征，則可能存在大量誤診，因而，近年逐漸有人提出利用MRI來對寰樞關(guān)節(jié)是否不穩(wěn)做出評判，研究認(rèn)為MRI對寰樞椎失穩(wěn)的診斷具有重要價(jià)值，它不但能清晰顯示骨性結(jié)構(gòu)畸形、骨折、腫瘤等、頸段脊髓損傷情況，尤其對于橫韌帶，能清晰顯示其正?；蛘卟±碜兓?，因而對指導(dǎo)臨床治療有重要意義[10]。但之前的文獻(xiàn)大多僅通過MRI的T1WI和T2WI序列來研究。

脊柱骨髓富含脂肪組織，在MRI上顯示為高信號，容易壓蓋病灶，易產(chǎn)生化學(xué)位移偽影從而影響診斷正確性。STIR序列通過抑制組織中的脂肪信號，去除脂肪信號的干擾，減少運(yùn)動偽影。在STIR序列中，橫韌帶在急性期斷裂、出血、水腫的高信號更加突出[11]。 本研究結(jié)果顯示，橫韌帶在 MRI的 T2WI和STIR序列掃描上呈低均勻信號，連續(xù)性存在，輪廓光滑清晰，未顯示水腫高信號或連續(xù)性中斷。

綜上所述，僅僅依靠X線或CT顯示齒狀突不居中并不能明確診斷寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，MRI的T2WI和STIR序列能對橫韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)的損傷進(jìn)行良好顯示，對寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷具有重要價(jià)值。

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