高 坤，余正紅，邵 佳，毛克政，張新勝，高延征

（河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，河南鄭州 450003）

枕頸融合術(shù)最常見的適應(yīng)證是寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位［1，2］；其他還見于強(qiáng)直性脊柱炎造成的寰枕融合合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位［3］，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［4］、腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷等疾病造成寰椎破壞無法固定的寰樞椎不穩(wěn)或脫位。因此，枕頸融合術(shù)是枕頸部手術(shù)的常見術(shù)式。其固定方式有多種，但基于螺釘?shù)恼眍i融合較其他內(nèi)固定方式穩(wěn)定性有明顯的優(yōu)勢(shì)［5］。枕骨的固定方式主要是枕骨板，其通過螺釘固定于枕骨上，雖然板的設(shè)計(jì)有多種形態(tài)，但因枕骨后正中線處骨質(zhì)最厚，所以“人”字形枕骨板的設(shè)計(jì)較為多見。枕骨解剖學(xué)研究顯示骨質(zhì)厚度以枕骨粗隆為中心［6］，向四周隨距離遞減。枕骨鱗部較為平坦，缺乏明顯得解剖標(biāo)志，如何準(zhǔn)確定位中線，打入較長的固定螺釘，獲得較強(qiáng)的把持力，是手術(shù)的關(guān)鍵。3D打印導(dǎo)板是一項(xiàng)較為成熟導(dǎo)航技術(shù)，在上頸椎領(lǐng)域有較多研究［7，8］，其用來輔助寰樞椎螺釘?shù)闹萌?，獲得理想效果。導(dǎo)板輔助枕骨螺釘?shù)闹萌胼^少報(bào)道。本院2012年1月—2019年6月使用3D打印導(dǎo)向器輔助枕頸融合術(shù)21例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。制作枕骨導(dǎo)板。頸椎CT的原始數(shù)據(jù)，以DICOM格式導(dǎo)入寶葫蘆軟件（上海鋒算計(jì)算機(jī)技術(shù)有限公司），重建枕骨三維模型。在模型上進(jìn)行枕骨螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)。枕骨螺釘位于枕骨粗隆下方，垂直于枕骨外表面，通過枕內(nèi)嵴，直徑2.0 mm，3枚螺釘中心間距10 mm。導(dǎo)板釘?shù)劳鈴綖?.0 mm、高度為15 mm，提取枕骨螺釘周圍2 cm×3 cm兩對(duì)應(yīng)骨性表面解剖數(shù)據(jù)，反向增厚2 mm，建立反向基板，結(jié)合釘?shù)罃?shù)據(jù)，形成導(dǎo)板。使用光敏樹脂材料，通過光固化成型技術(shù)把實(shí)物導(dǎo)板和枕骨實(shí)體模型生產(chǎn)出來（圖1a～1c）。通過導(dǎo)板與模型模擬手術(shù)，保證對(duì)應(yīng)骨性結(jié)構(gòu)表面貼合平穩(wěn)。導(dǎo)板模型采用環(huán)氧乙烷消毒后封裝。

1.2 麻醉與體位

全麻，俯臥位，顱骨牽引，牽引重量為8 kg。

1.3 手術(shù)操作

從顱底至C3棘突，切開皮膚、皮下，行后正中縱形切口，沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，骨膜下顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板。將C2神經(jīng)根和靜脈叢挑起，顯露出樞椎椎弓根上內(nèi)面，在樞椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)開口，開路，探查釘?shù)?，攻絲，擰入合適長度的椎弓根螺釘。將枕骨導(dǎo)板穩(wěn)定按壓貼敷于枕骨表面，使用2.0 mm克氏針電鉆從導(dǎo)板的釘?shù)来蚩组_口（圖1d），取下導(dǎo)板，電刀在骨面標(biāo)記枕內(nèi)嵴在枕骨表面的投影線，緊貼枕骨粗隆下緣放置枕骨板，使板的中線與投影線重疊，置入3枚螺釘。將合適長度的連接棒折彎，下壓樞椎復(fù)位，連接樞椎弓根釘與枕骨板，螺釘鎖定。側(cè)位透視，見寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位。磨鉆打磨枕骨、樞椎椎板和棘突。髂后取骨，制成顆粒狀，置于植骨床。放置引流管，縫合各層組織。

圖1 個(gè)性化3D打印導(dǎo)向器示意圖 1a:枕頸部3D打印模型，枕骨導(dǎo)向器及分離狀態(tài) 1b:體外兩者嵌合狀態(tài)的后面觀1c:嵌合狀態(tài)的側(cè)面觀 1d:手術(shù)時(shí)使用3D打印導(dǎo)向器的情況

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，24 h引流量<50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后佩戴頸托下地活動(dòng)，佩戴頸托8周。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位患者21例，男12例，女11例，年齡平均（49.23±9.14）歲（35～69歲）。伴C2/3融合9例?；颊呔胁煌潭鹊念i部不適、活動(dòng)受限、四肢麻木、無力。術(shù)前均行頸椎側(cè)位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。本研究獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，其中3例輔助經(jīng)口前路寰樞關(guān)節(jié)松解手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生硬膜損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間（138.51±25.34）min，術(shù)中出血量（198.22±63.17）ml；共置入枕骨螺釘63枚，平均長度（10.62±0.95）mm。術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（12.66±5.21）個(gè)月，復(fù)查影像顯示均獲得骨性融合，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、移位現(xiàn)象。典型影像見圖2。

圖2 患者，女，59歲，寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)，行經(jīng)口前路松解，使用3D打印導(dǎo)向器后路枕頸融合術(shù) 2a:術(shù)前CT顯示枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯減小 2b:術(shù)后CT矢狀位重建見枕骨螺釘位于枕內(nèi)嵴，3枚螺釘均為12 mm，未突破內(nèi)板，枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯擴(kuò)大 2c:三維重建枕骨內(nèi)面觀顯示枕骨板螺釘均未穿透枕內(nèi)嵴 2d:術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定位置良好，枕骨板貼附，螺釘長度滿意

3 討論

在枕頸融合中枕骨的固定方式以螺釘為主。在枕骨的后表面使用雙皮質(zhì)螺釘?shù)陌纬隽^單皮質(zhì)大50%［9］，枕骨板的固定螺釘都應(yīng)該盡量使用雙皮質(zhì)螺釘，但雙皮質(zhì)固定螺釘易過長，侵犯顱內(nèi)。Ahmed［10］報(bào)道8例枕頸融合翻修病例，有6例存在枕骨螺釘過長，導(dǎo)致頭疼。因此術(shù)者需了解枕骨的厚度分布特點(diǎn)。枕骨解剖學(xué)研究［6］顯示，通過枕骨粗隆的后正中線處骨質(zhì)最厚，所以固定螺釘位于中線的“人”字形枕骨板較為常用。但枕骨后正中線缺乏明顯的定位標(biāo)志，枕骨粗隆、枕外嵴都無法準(zhǔn)確定位厚度最大的枕內(nèi)嵴。枕內(nèi)嵴與CT鼻中隔定位的中線并不完全對(duì)應(yīng)［11］。如何準(zhǔn)確定位枕內(nèi)嵴，打入盡量長的固定螺釘是手術(shù)的關(guān)鍵。尤其在枕頸畸形患者中，枕骨鱗部的厚度較正常人更為薄，骨質(zhì)厚度以枕骨粗隆為中心，向四周隨著距離遞減的更為明顯［6］。目前導(dǎo)板技術(shù)在上頸椎領(lǐng)域應(yīng)用較為成熟，多用于寰樞椎螺釘?shù)囊龑?dǎo)置入。術(shù)中基于CT的導(dǎo)航技術(shù)在上頸椎也有嘗試［12，13］，但也用于寰樞椎螺釘。

本研究在枕頸融合術(shù)中利用3D打印導(dǎo)向器輔助枕骨螺釘置入，不增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷，因枕骨導(dǎo)板貼附區(qū)域約為2 cm×3 cm×2 cm的縱形區(qū)域，是枕骨板固定區(qū)域，無需額外顯露枕骨骨面；且導(dǎo)板上3個(gè)釘?shù)篱L度為1.5 cm，易于把持臨時(shí)穩(wěn)定，操作較便捷，沒有過多增加手術(shù)步驟。枕骨螺釘平均長度（10.62±0.95）mm，說明使用導(dǎo)板可獲得滿意的螺釘長度。術(shù)后隨訪均獲得骨性融合，說明整體內(nèi)固定強(qiáng)度能夠滿足融合的需要，可以獲得滿意的臨床效果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在枕頸融合術(shù)中使用3D打印導(dǎo)向器輔助枕骨螺釘置入，能獲得滿意的枕骨固定螺釘長度，提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，有利于實(shí)現(xiàn)枕頸融合。但研究樣本量不夠大，尚未與其他導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)一步研究評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。