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        顱頸交界不穩(wěn)定3D打印導(dǎo)向器輔助枕頸融合術(shù)

        2021-11-19 09:53:28余正紅毛克政張新勝高延征
        中國矯形外科雜志 2021年21期
        關(guān)鍵詞:融合手術(shù)

        高 坤,余正紅,邵 佳,毛克政,張新勝,高延征

        (河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科,河南鄭州 450003)

        枕頸融合術(shù)最常見的適應(yīng)證是寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位[1,2];其他還見于強(qiáng)直性脊柱炎造成的寰枕融合合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位[3],類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[4]、腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷等疾病造成寰椎破壞無法固定的寰樞椎不穩(wěn)或脫位。因此,枕頸融合術(shù)是枕頸部手術(shù)的常見術(shù)式。其固定方式有多種,但基于螺釘?shù)恼眍i融合較其他內(nèi)固定方式穩(wěn)定性有明顯的優(yōu)勢(shì)[5]。枕骨的固定方式主要是枕骨板,其通過螺釘固定于枕骨上,雖然板的設(shè)計(jì)有多種形態(tài),但因枕骨后正中線處骨質(zhì)最厚,所以“人”字形枕骨板的設(shè)計(jì)較為多見。枕骨解剖學(xué)研究顯示骨質(zhì)厚度以枕骨粗隆為中心[6],向四周隨距離遞減。枕骨鱗部較為平坦,缺乏明顯得解剖標(biāo)志,如何準(zhǔn)確定位中線,打入較長的固定螺釘,獲得較強(qiáng)的把持力,是手術(shù)的關(guān)鍵。3D打印導(dǎo)板是一項(xiàng)較為成熟導(dǎo)航技術(shù),在上頸椎領(lǐng)域有較多研究[7,8],其用來輔助寰樞椎螺釘?shù)闹萌?,獲得理想效果。導(dǎo)板輔助枕骨螺釘?shù)闹萌胼^少報(bào)道。本院2012年1月—2019年6月使用3D打印導(dǎo)向器輔助枕頸融合術(shù)21例,現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步結(jié)果報(bào)告如下。

        1 手術(shù)技術(shù)

        1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

        術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。制作枕骨導(dǎo)板。頸椎CT的原始數(shù)據(jù),以DICOM格式導(dǎo)入寶葫蘆軟件(上海鋒算計(jì)算機(jī)技術(shù)有限公司),重建枕骨三維模型。在模型上進(jìn)行枕骨螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)。枕骨螺釘位于枕骨粗隆下方,垂直于枕骨外表面,通過枕內(nèi)嵴,直徑2.0 mm,3枚螺釘中心間距10 mm。導(dǎo)板釘?shù)劳鈴綖?.0 mm、高度為15 mm,提取枕骨螺釘周圍2 cm×3 cm兩對(duì)應(yīng)骨性表面解剖數(shù)據(jù),反向增厚2 mm,建立反向基板,結(jié)合釘?shù)罃?shù)據(jù),形成導(dǎo)板。使用光敏樹脂材料,通過光固化成型技術(shù)把實(shí)物導(dǎo)板和枕骨實(shí)體模型生產(chǎn)出來(圖1a~1c)。通過導(dǎo)板與模型模擬手術(shù),保證對(duì)應(yīng)骨性結(jié)構(gòu)表面貼合平穩(wěn)。導(dǎo)板模型采用環(huán)氧乙烷消毒后封裝。

        1.2 麻醉與體位

        全麻,俯臥位,顱骨牽引,牽引重量為8 kg。

        1.3 手術(shù)操作

        從顱底至C3棘突,切開皮膚、皮下,行后正中縱形切口,沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌,骨膜下顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板。將C2神經(jīng)根和靜脈叢挑起,顯露出樞椎椎弓根上內(nèi)面,在樞椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)開口,開路,探查釘?shù)?,攻絲,擰入合適長度的椎弓根螺釘。將枕骨導(dǎo)板穩(wěn)定按壓貼敷于枕骨表面,使用2.0 mm克氏針電鉆從導(dǎo)板的釘?shù)来蚩组_口(圖1d),取下導(dǎo)板,電刀在骨面標(biāo)記枕內(nèi)嵴在枕骨表面的投影線,緊貼枕骨粗隆下緣放置枕骨板,使板的中線與投影線重疊,置入3枚螺釘。將合適長度的連接棒折彎,下壓樞椎復(fù)位,連接樞椎弓根釘與枕骨板,螺釘鎖定。側(cè)位透視,見寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位。磨鉆打磨枕骨、樞椎椎板和棘突。髂后取骨,制成顆粒狀,置于植骨床。放置引流管,縫合各層組織。

        圖1 個(gè)性化3D打印導(dǎo)向器示意圖 1a:枕頸部3D打印模型,枕骨導(dǎo)向器及分離狀態(tài) 1b:體外兩者嵌合狀態(tài)的后面觀1c:嵌合狀態(tài)的側(cè)面觀 1d:手術(shù)時(shí)使用3D打印導(dǎo)向器的情況

        1.4 術(shù)后處理

        常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h,24 h引流量<50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后佩戴頸托下地活動(dòng),佩戴頸托8周。

        2 臨床資料

        2.1 一般資料

        本組寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn)或脫位患者21例,男12例,女11例,年齡平均(49.23±9.14)歲(35~69歲)。伴C2/3融合9例?;颊呔胁煌潭鹊念i部不適、活動(dòng)受限、四肢麻木、無力。術(shù)前均行頸椎側(cè)位及過伸過屈位X線片、頸部血管CTA重建、頸椎MRI檢查。本研究獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

        2.2 初步結(jié)果

        本組病例均順利完成手術(shù),其中3例輔助經(jīng)口前路寰樞關(guān)節(jié)松解手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生硬膜損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(138.51±25.34)min,術(shù)中出血量(198.22±63.17)ml;共置入枕骨螺釘63枚,平均長度(10.62±0.95)mm。術(shù)后隨訪時(shí)間6~24個(gè)月,平均(12.66±5.21)個(gè)月,復(fù)查影像顯示均獲得骨性融合,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂、移位現(xiàn)象。典型影像見圖2。

        圖2 患者,女,59歲,寰椎枕化合并寰樞椎不穩(wěn),行經(jīng)口前路松解,使用3D打印導(dǎo)向器后路枕頸融合術(shù) 2a:術(shù)前CT顯示枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯減小 2b:術(shù)后CT矢狀位重建見枕骨螺釘位于枕內(nèi)嵴,3枚螺釘均為12 mm,未突破內(nèi)板,枕骨大孔下緣層面脊髓有效空間明顯擴(kuò)大 2c:三維重建枕骨內(nèi)面觀顯示枕骨板螺釘均未穿透枕內(nèi)嵴 2d:術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定位置良好,枕骨板貼附,螺釘長度滿意

        3 討論

        在枕頸融合中枕骨的固定方式以螺釘為主。在枕骨的后表面使用雙皮質(zhì)螺釘?shù)陌纬隽^單皮質(zhì)大50%[9],枕骨板的固定螺釘都應(yīng)該盡量使用雙皮質(zhì)螺釘,但雙皮質(zhì)固定螺釘易過長,侵犯顱內(nèi)。Ahmed[10]報(bào)道8例枕頸融合翻修病例,有6例存在枕骨螺釘過長,導(dǎo)致頭疼。因此術(shù)者需了解枕骨的厚度分布特點(diǎn)。枕骨解剖學(xué)研究[6]顯示,通過枕骨粗隆的后正中線處骨質(zhì)最厚,所以固定螺釘位于中線的“人”字形枕骨板較為常用。但枕骨后正中線缺乏明顯的定位標(biāo)志,枕骨粗隆、枕外嵴都無法準(zhǔn)確定位厚度最大的枕內(nèi)嵴。枕內(nèi)嵴與CT鼻中隔定位的中線并不完全對(duì)應(yīng)[11]。如何準(zhǔn)確定位枕內(nèi)嵴,打入盡量長的固定螺釘是手術(shù)的關(guān)鍵。尤其在枕頸畸形患者中,枕骨鱗部的厚度較正常人更為薄,骨質(zhì)厚度以枕骨粗隆為中心,向四周隨著距離遞減的更為明顯[6]。目前導(dǎo)板技術(shù)在上頸椎領(lǐng)域應(yīng)用較為成熟,多用于寰樞椎螺釘?shù)囊龑?dǎo)置入。術(shù)中基于CT的導(dǎo)航技術(shù)在上頸椎也有嘗試[12,13],但也用于寰樞椎螺釘。

        本研究在枕頸融合術(shù)中利用3D打印導(dǎo)向器輔助枕骨螺釘置入,不增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷,因枕骨導(dǎo)板貼附區(qū)域約為2 cm×3 cm×2 cm的縱形區(qū)域,是枕骨板固定區(qū)域,無需額外顯露枕骨骨面;且導(dǎo)板上3個(gè)釘?shù)篱L度為1.5 cm,易于把持臨時(shí)穩(wěn)定,操作較便捷,沒有過多增加手術(shù)步驟。枕骨螺釘平均長度(10.62±0.95)mm,說明使用導(dǎo)板可獲得滿意的螺釘長度。術(shù)后隨訪均獲得骨性融合,說明整體內(nèi)固定強(qiáng)度能夠滿足融合的需要,可以獲得滿意的臨床效果。

        綜上所述,本研究結(jié)果顯示,在枕頸融合術(shù)中使用3D打印導(dǎo)向器輔助枕骨螺釘置入,能獲得滿意的枕骨固定螺釘長度,提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性,有利于實(shí)現(xiàn)枕頸融合。但研究樣本量不夠大,尚未與其他導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行對(duì)比,有待進(jìn)一步研究評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

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