胡 錕，王 楊，周才盛，謝行思

［三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）骨關節(jié)外科，海南三亞 572000］

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）尤其是非創(chuàng)傷性壞死多存在于中青年人群，多伴隨股骨頭塌陷及骨性關節(jié)炎的發(fā)生，其發(fā)生年齡已越來越趨于年輕化［1］。人工髖關節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）是臨床公認的治療股骨頭壞死的有效方法，但其存在使用壽命的缺陷［2］。OFNH早期治療應積極發(fā)掘保髖治療的價值，尤其對于年輕患者不適合常規(guī)應用THA治療［3］。保髖治療方法具有微創(chuàng)的特點，可延長股骨頭置換的時間、減少翻修的次數(shù)，目前已有越來越多的保髖治療方式被提出，一般包括帶血管腓骨移植術（free vascularized fibular graft?ing,FVFG）及鉭棒置入術（tantalum rod implantation,TRI）等，均可規(guī)避其形狀改變，促進股骨頭恢復血液供應，有效復原壞死的骨組織，規(guī)避股骨頭的繼發(fā)性硬化［4］。但目前關于FVFG及TRI的術式選擇及利弊尚缺乏充足的研究及明確的臨床指南。本研究采用FVFG及TRI兩種術式保髖治療ONFH，現(xiàn)將臨床效果比較如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年3月本院關節(jié)外科收治的ONFH患者。依據術前醫(yī)患溝通結果，將患者分為兩組，F(xiàn)VFG組32例，TRI組28例。兩組患者在性別構成、年齡、病程、BMI和壞死類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

FVFG組：取小腿外側中上段切開，切取帶血管的中段腓骨備用。行髖前外側切口，顯露旋股外側動靜脈，加以保護備用。行股骨頭髓芯減壓及病灶清除，自體骨的植骨及打壓，將腓骨移植物修整并置入股骨頭頸的骨隧道內，支撐股骨頭并固定螺釘。將腓骨移植物的血管蒂分別與旋股外側動靜脈吻合。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，46歲，左側ONFH，接受FVFG治療 1a:術前CT平片顯示左股骨頭壞死ARCO IIb型 1b:術后6個月正位X線片顯示，股骨頭形態(tài)良好，移植物位置良好 1c,1d:術后13個月正位與蛙式位X線片示移植物愈合良好，股骨頭形態(tài)正常

TRI組：行髖外側縱切口，大轉子下2 cm對向股骨頭壞死病灶中心打入導針，至軟骨下骨。分別由小到大用不同直徑的空心鉆，建立并擴大骨隧道，至軟骨下骨5 mm處。刮除死骨，植入自體髂骨顆粒，打壓填充，測量骨隧道長度，選擇合適大小的鉭棒。骨隧道攻絲，擰入鉭棒至其頂端距軟骨下骨5 mm處。典型病例見圖2。

圖2 患者，男，34歲，雙側ONFH，接受右側TRI治療 2a:術前X線片示雙側ONFH，右側ARCO IIb，左側ARCO Ia 2b:術后6個月X線片顯示鉭棒位置好 2c,2d:術后13個月正位和蛙式位X線片示股骨頭無塌陷，鉭棒位置好，但壞死面積稍增加

術后常規(guī)進行抗凝、抗感染治療，術后首日開始循序漸進使用被動性康復訓練；術后2周開始行主動性非負重活動，術后4周開始行主動性負重訓練。

1.3 評價指標

記錄兩組患者圍手術期資料。采用患者下地行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分 （vi?sual analogue scale,VAS）和Harris評分評價臨床效果。行影像學檢查，按照國際骨循環(huán)學會分級（As?sociation Research Circulation Osseous classification,ARCO）評價股骨頭改變。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

兩組均順利完成手術，術中無血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。FVFG組手術時間、切口總長度、術中失血量、住院時間均顯著大于TRI組（P<0.05），兩組術中透視次數(shù)、術后下地行走時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均末發(fā)生深部感染、癥狀性血栓以及心腦血管事件等嚴重并發(fā)癥。

所有患者隨訪24～36個月，平均（31.74±4.63）個月。兩組隨訪結果見表1，F(xiàn)VFG組恢復完全負重時間顯著早于TRI組。與術前相比，末次隨訪時，兩組患者VAS評分均顯著下降（P<0.05），而Harris評分顯著增加（P<0.05）。術前兩組間VAS評分和Harris評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是，末次隨訪時，F(xiàn)VFG組VAS和Harris評分均顯著優(yōu)于 TRI組（P<0.05）。

表1 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_91_1290_2516_1599_2582.pngimages/BZ_91_1290_2648_1599_2715.pngimages/BZ_91_1599_2648_1871_2715.pngimages/BZ_91_1871_2648_2122_2715.png完全負重時間（周）24.69±4.4231.85±5.57<0.001images/BZ_91_1599_2516_1871_2582.pngimages/BZ_91_1871_2516_2122_2582.pngimages/BZ_91_2122_2516_2276_2582.pngimages/BZ_91_2122_2648_2276_2715.pngimages/BZ_91_1290_2781_1599_2847.png5.47±2.35<0.001images/BZ_91_1871_2781_2122_2847.pngimages/BZ_91_1599_2781_1871_2847.png5.53±1.78<0.001images/BZ_91_2122_2781_2276_2847.png術前P值術前P值0.332images/BZ_91_1290_2914_1599_2980.pngimages/BZ_91_1599_2914_1871_2980.pngimages/BZ_91_1871_2914_2122_2980.pngimages/BZ_91_2122_2914_2276_2980.pngimages/BZ_91_1290_3046_1599_3113.pngimages/BZ_91_1599_3046_1871_3113.png53.59±5.46<0.001images/BZ_91_1871_3046_2122_3113.png53.50±5.47<0.001images/BZ_91_2122_3046_2276_3113.png0.446

隨訪過程中，F(xiàn)VFG組均無疼痛加劇，功能障礙加重者，均無翻修手術。TRI組中4例患者疼痛加劇，髖關節(jié)活動受限明顯，經影像檢查顯示均出現(xiàn)股骨頭塌陷，其中1例改行全髖關節(jié)置換術。

2.2 影像評估

兩組患者影像ARCO分期結果見表2。末次隨訪時，F(xiàn)VFG組ARCO總體分期與TRI組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是，F(xiàn)VFG組股骨頭壞死面積顯著小于TRI組（P<0.05）。末次隨訪時，F(xiàn)VFG組均未見股骨頭塌陷，但TRI組有4例出現(xiàn)股骨頭塌陷。

表2 末次隨訪時兩組患者影像評估結果（例）與比較

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VFG組手術時間、切口總長度、術中失血量、住院時間均顯著大于TRI組，且FVFG組恢復完全負重時間顯著晚于TRI組。但是，末次隨訪時FVFG組VAS評分、Harris評分均顯著優(yōu)于TRI組；末次隨訪時FVFG組股骨頭壞死面積顯著小于TRI組。本研究結果提示：對成人ONFH，雖然FVFG手術操作復雜，但FVFG的初步臨床效果優(yōu)于TRI術。

FVFG術式有利于促進ONFH患者術后髖關節(jié)功能復原，延緩ONFH股骨頭塌陷，具有較好的臨床治療效果［5］。其機理如下：（1）FVFG在手術進程中植入含皮質骨成分較高的腓骨，為股骨頭提供強健支撐，充分規(guī)避股骨頭下塌陷并促進血管化改善；（2）FVFG將包含骨髓干細胞的松質骨移植至股骨頭下，作用在于補全骨缺損時進行傳導效應；（3）FVFG將植入腓骨的腓血管及旋股外側血管相吻合，利用血液循環(huán)網絡對股骨頭頸部血液供應進行有效改善，促進股骨頭壞死灶的恢復。FVFG可有效去除壞死病灶，規(guī)避壞死灶對于血液供應及新骨生成的抑制效應，促進新生血管的構建及骨質生成。FVFG可在維持股骨頭生理性血供的前提下對股骨頭的解剖結構進行充分顯露，醫(yī)師可在簡潔、清晰的視野下完成手術，有利于手術的便捷性與微創(chuàng)性［6～8］。

FVFG也存在一定的局限性：（1）FVFG術式的總體花費較高，具有一定的經濟學劣勢；（2）FVFG術式對于術后血管的通暢改善效果一般，是否成功構建血液循環(huán)尚存在不確定性；（3）FVFG術式仍存在一定可能發(fā)生術后不良反應，以感染為主；且當保髖治療失敗時，二次翻修有一定難度，且長期隨訪療效存在不確定性，臨床推廣過程具有較高的局限性［16］。

綜上所述，在成人ONFH患者的治療中采用FVFG術式具有安全、高效的優(yōu)勢，可有效改善患者的臨床癥狀，阻滯股骨頭塌陷的進程，有效降低手術創(chuàng)傷和術后不良反應的發(fā)生率，進而達到改善短期療效的效果。因此，建議在經濟條件允許的情況下優(yōu)先選擇FVFG術式治療，治療中需嚴格把控適應證。