黃占柱，仇小華，陳為國

(唐山市玉田縣人民醫(yī)院，河北唐山064100)

我院自2003年10月～2008年10月應(yīng)用AF椎弓根螺釘行短節(jié)段固定治療L1椎體骨折38例，并對(duì)傷椎術(shù)后1～1.7 a(平均1.3 a)的高度變化進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 AF椎弓根螺釘固定治療L1椎體骨折38例，其中男23例、女15例，年齡23～55歲、平均33.4歲。按照AO分型:A3.119例、A3.213例、A3.36例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d、平均4.5 d。致傷原因:高處墜落傷17例、車禍傷11例、重物砸傷6例、摔傷4例。

1.2 影像學(xué)資料 測(cè)量X線片傷椎高度恢復(fù)［傷椎高度/(上位錐體與下位錐體高之和 ÷2)×100%］(圖1)，及術(shù)前X線片Cobb角、椎體高度。CT片檢查椎管容積無明顯變小。MRI檢查了解脊髓及馬尾神經(jīng)受壓程度，骨折周圍損傷情況，無明顯脊髓受壓及脊髓信號(hào)中斷。

圖1 椎體測(cè)量示意圖

1.3 治療方法 全身麻醉、俯臥位、后側(cè)入路。根據(jù)AO定位法確定進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)CT及X線片決定進(jìn)釘角度及深度。插入定位克氏針，C型臂X線確定后置入AF螺釘，安裝支撐套桿使之撐開。旋緊后方螺帽時(shí)，可上下牽引，將手術(shù)床上半部上升，患者過伸30°以上，便于恢復(fù)生理前凸。C型臂X線透視確定進(jìn)釘方向和深度，并證實(shí)骨折復(fù)位情況。固定穩(wěn)固后逐層關(guān)閉切口。放置負(fù)壓引流。術(shù)后抗生素治療。根據(jù)引流量情況在24～48 h內(nèi)拔除引流管，2周傷口拆線，3周后開始進(jìn)行腰背肌鍛煉。2個(gè)月后在個(gè)性化支具的保護(hù)下行走或嚴(yán)格臥床3個(gè)月下床行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

門診復(fù)查隨訪1～1.7 a，平均1.3 a隨訪。術(shù)后無脊髓損傷及感染等并發(fā)癥，未見釘、棒彎曲、斷裂及松動(dòng)等內(nèi)固定失效現(xiàn)象。38例患者L1椎體Cobb角由術(shù)前29°恢復(fù)至術(shù)后2.5°，最后隨訪時(shí)為5.7°;椎體壓縮高度由術(shù)前41%(30%～52%)恢復(fù)至術(shù)后 7.7%(4.5%～10%)，最后隨訪時(shí)為10.2%。術(shù)后椎體高度及Cobb角與最后一次隨訪結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

胸腰段是人體脊柱的一個(gè)特殊區(qū)域，其位于脊柱中段，脊柱屈曲時(shí)以胸腰段為彎曲的頂點(diǎn)。L1具有較大的活動(dòng)度，是腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是脊柱小關(guān)節(jié)面由冠狀面向矢狀面的移行區(qū)，也是胸腰生理弧度相交界區(qū)域。屈曲位時(shí)胸腰段是脊柱應(yīng)力最集中部位，脊柱損傷多發(fā)生于此段［1］。AF系統(tǒng)先利用連接塊的角度差異使椎體扇形張開，通過機(jī)械力量恢復(fù)脊椎前凸弧度及部分椎體前緣高度，再利用正反螺紋套筒縱向撐開而進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度。AF系統(tǒng)能夠固定前中后三柱，達(dá)到三維矯形和固定的功能。能使大多數(shù)病例恢復(fù)其脊柱序列和高度，而且有對(duì)脊柱消旋、節(jié)段撐開、加壓和水平矯正的功能。后路椎弓根內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、入路簡單、結(jié)構(gòu)簡單、易于調(diào)節(jié)、手術(shù)較安全等優(yōu)點(diǎn)，并且避免了長節(jié)段脊柱融合對(duì)脊柱活動(dòng)度的影響［2］。

隨訪表明，單純使用AF內(nèi)固定系統(tǒng)固定脊柱，其Cobb角及椎體高度都有不同程度的丟失。張喜文［3］認(rèn)為未充分植骨融合可能是最重要的原因。椎體高度的后期丟失程度與治療前壓縮程度及過早負(fù)重成正比。這是因?yàn)閱渭儚?fù)位的傷椎雖然表面高度恢復(fù)，但其內(nèi)部骨松質(zhì)仍塌陷，骨折不愈合，縫隙內(nèi)被纖維組織填充等引起椎體“蛋殼”樣改變。這種纖維組織不能恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)的完整性，缺失有效承載能力，是導(dǎo)致后期椎體高度丟失、后凸角復(fù)發(fā)、矢狀位力線異常、引起頑固性背痛等的主要原因［4］。傷后鏡檢:海綿質(zhì)骨小梁周圍出血數(shù)周后微血管長入，新骨開始沿骨小梁沉積，破損骨質(zhì)吸收，新生骨小梁形成并貫穿骨折的椎體，使骨折愈合。牢固愈合時(shí)間3～6個(gè)月。由骨外膜形成的骨痂更慢，首先僅在椎體前方骨折線處產(chǎn)生骨痂，然后沿椎體前方皮質(zhì)上下延伸、增厚突起，4～5個(gè)月后逐漸修復(fù)平滑，而皮質(zhì)骨骨痂能繼續(xù)增厚達(dá)數(shù)年之久。

總之，AF系統(tǒng)是經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定治療腰段骨折的有效方法，不但可恢復(fù)椎體高度，矯正畸形，還可增加脊柱的穩(wěn)定性，近期臨床效果滿意。但遠(yuǎn)期遲發(fā)椎體高度及Cobb角的丟失，可能與骨折嚴(yán)重程度、手術(shù)技巧、臥床時(shí)間等多種因素有關(guān)。

［1］王新，陳喜志，李平安，等.AF系統(tǒng)手術(shù)治療脊柱腰段不穩(wěn)定骨折療效觀察［J］.中國醫(yī)藥，2007，2(3):182-183.

［2］王樂新，趙明貴，賈子寶.短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折38 例療效觀察［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18(8):591-592.

［3］張喜文.30例胸腰椎骨折臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(15):96-97.

［4］Fahey V，Opeskin K，Silberstein M，et al.The pathogenesis of Schmorl's nodes in relation to acute trauma.An autopsy study［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1998，23(21):2272-2275.