張 敏，張翠云，錢韶紅，肖 紅，幺 蕊

(秦皇島市工人醫(yī)院，河北秦皇島066200)

老年2型糖尿病合并腦梗死時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖升高明顯且不易控制，預(yù)后不佳，致殘率高。因此，積極控制高血糖對老年2型糖尿病合并急性腦梗死的預(yù)后起著重要作用。我科自2008年購買胰島素泵以來，應(yīng)用胰島素泵聯(lián)合諾和銳控制老年2型糖尿病合并急性腦梗死患者，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年3月～2010年9月在我科住院治療的老年2型糖尿病合并急性腦梗死患者132例，隨機分為2組:胰島素泵聯(lián)合諾和銳治療組(CSII組)68例，其中男37例、女31例，年齡56～75(64.3±8.9)歲，2型糖尿病史2～21 a，空腹血糖(FBG)11.6～19.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2hBG)13.3～25.1 mmol/L;常規(guī)諾和銳多次皮下注射治療組(MSII組)64例，其中男33例、女31例，年齡53～77(63.3±10.5)歲，2型糖尿病史3～20 a，F(xiàn)BG 10.4～18.9 mmol/L，2hBG 12.6～26.8 mmol/L。兩組排除糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高血糖高滲昏迷患者，入院前應(yīng)用胰島素46例，口服降糖藥72例，飲食及運動控制14例。2型糖尿病診斷標準均符合《中國糖尿病防治指南》的糖尿病診斷標準或明確的糖尿病病史，且入院后查即刻血糖 ＞11.1 mmol/L。腦梗死診斷符合全國第四次腦血管病學術(shù)會會議制定的腦血管病診斷標準，所有病例經(jīng)頭顱CT證實。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者停用胰島素及口服降糖藥，給予糖尿病飲食，應(yīng)用拜阿司匹林腸溶片、銀杏達莫等常規(guī)治療，并對伴發(fā)高血壓、高血脂等進行對癥治療。CSII組應(yīng)用胰島素泵(美敦力泵)持續(xù)皮下輸注基礎(chǔ)量和三餐前皮下輸注大劑量的諾和銳，起始劑量0.44 U/(kg·d)，基礎(chǔ)量占全天的1/2，分為5個時段，三餐前大劑量占全天的1/2。MSII組:每日4次皮下注射諾和銳，起始劑量0.44 U/(kg·d)，三餐前應(yīng)用諾和銳。用瑞特GM300血糖監(jiān)測儀監(jiān)測7個點指尖血糖(三餐前、三餐后、0點)，根據(jù)血糖調(diào)整諾和銳的劑量，使兩組患者血糖達標(FBG:5～7 mmol/L，2hBG 7～10 mmol/L)。觀察兩組治療后血糖控制情況、達標時間、每日胰島素用量、低血糖發(fā)生率及神經(jīng)功能缺損評分。

1.3 療效判定標準 基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度l～3級;進步:功能缺損評分減少18%～45%;無變化:功能缺損評分減少或增加在l7%左右;惡化:功能缺損評分增加在18%以上;死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用±s表示，兩組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 血糖比較 CSII組血糖達標時間(3.1±1.8)d，胰島素用量(38.3±8.4)U/d，低血糖發(fā)生率2.8%，MSII組分別為(8.2±2.4)d、(56.2±12.3)U/d和18.8%，P＜0.01。兩組糖尿病患者治療前后各時點血糖比較見表1。

表1 兩組糖尿病患者治療前后各時點血糖比較(mmol/L，±s)

表1 兩組糖尿病患者治療前后各時點血糖比較(mmol/L，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與MSII組比較，△P＜0.05

組別 空腹 早餐后2 h 午餐前 午餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h 0點MSII 組治療前 15.6±3.6 23.8±2.2 13.8±2.0 19.1±1.8 12.9±1.9 19.4±1.9 13.1±2.0治療后 6.9±0.6* 8.2±0.3* 5.8±0.6* 7.6±0.6* 5.9±0.6* 7.9±0.6* 5.1±0.8*CSII組治療前 15.4±3.8 23.1±2.0 13.5±1.8 18.9±2.1 13.1±2.2 20.3±2.0 12.6±1.8治療后 5.7±0.4＊△ 7.6±0.4* 5.2±0.3* 7.2±0.4* 5.1±0.7* 7.6±0.5* 5.7±0.6*

2.2 神經(jīng)功能缺損評分 CSII組基本痊愈12例、顯著進步29例、進步18例、無效6例、惡化3例，總有效率86.76%，MSII組分別為5例、12例、24例、15例、8例，總有效率64.06%，兩組總效率比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。

3 討論

糖尿病并發(fā)腦血管病主要發(fā)生在老年2型糖尿病患者，主要表現(xiàn)形式是腦梗死。據(jù)報道糖尿病患者的腦血管病發(fā)生率較無糖尿病者多兩倍，而且病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢［1］。因此，當患者血糖超過11.1 mmol/L時應(yīng)予胰島素治療［2］。

胰島素泵是糖尿病強化治療的最佳方式，尤其是糖尿病患者在急性腦梗死應(yīng)激狀態(tài)時，胰島素泵更顯示出其輸注胰島素的優(yōu)越性。胰島素泵的強化治療就是模擬生理狀態(tài)下胰島素的分泌模式，24 h脈沖式向患者體內(nèi)輸入基礎(chǔ)量胰島素［3，4］，餐前按需輸入負荷量胰島素。腦梗死合并2型糖尿病患者病情危重時，進食不規(guī)律，進食量難以固定，本研究中MSII組基礎(chǔ)血糖及餐后血糖均不易控制，夜間易發(fā)生低血糖，夜間低血糖不易識別，如頻繁發(fā)生低血糖，會進一步加重腦損害，使病情惡化。而胰島素泵聯(lián)合諾和銳則克服了MSII組上述的缺點，可隨時依據(jù)血糖而調(diào)整諾和銳的劑量，如不能進食，則予基礎(chǔ)量調(diào)整血糖，該方法更為靈活，血糖控制更平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率更低。

本研究顯示，CSII組與MSII組治療均能使空腹血糖及餐后2 h血糖下降，CSII組較MSII組降空腹血糖作用更明顯，CSII組較MSII組血糖達標時間、低血糖發(fā)生率、每日胰島素用量及神經(jīng)功能恢復(fù)均有明顯優(yōu)勢。說明胰島素泵聯(lián)合諾和銳用于治療老年2型糖尿病合并腦梗死高血糖是一種安全、可靠、方便、靈活的方法，血糖達標后，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率。

［1］沈稚舟，吳松華，邵福源，等.糖尿病慢性并發(fā)癥［M］.上海:上海醫(yī)科火學出版社，1999:169.

［2］陳莉明.從中國糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(6):513-516.

［3］馬學毅，尹士男，賈軍宏.胰島素泵治療糖尿病的臨床研究［J］.中國糖尿病雜志，1999，7(1):19-21.

［4］Raskin P，Bode BW，Marks JB，et al.Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes:a randomized，parallel-group，24-week study［J］.Diabetes care，2003，26(9):2598-2603.