張 莉，包樂紋，郝 權(quán)，付 欣，劉翔宇

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060)

宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(SCNEC)，早期易發(fā)生淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，相對于宮頸其他病理類型腫瘤來說，預(yù)后較差。由于其發(fā)病率低，病例較少，資料缺乏，對其研究存在局限性，并且目前該病無規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)。本文就43例SCNEC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床病理特征、綜合治療方案及影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇1998～2008年經(jīng)我院收治的SCNECⅠB～ⅡA期患者共43例，所有病例的病理經(jīng)專業(yè)主任醫(yī)師復(fù)習(xí)，1例患者因復(fù)習(xí)病理非小細(xì)胞癌被排除，2例患者因資料不全被排除?；颊吣挲g30～54(44.8±12.3)歲。所有患者接受子宮廣泛切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，伴或不伴腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床分期按2005年FIGO標(biāo)準(zhǔn):40例患者中，ⅠB1患者25例(62.5%)、ⅠB2患者9例(22.5%)、ⅡA患者6例(15.0%)，胸部X片及腹部CT或MRI應(yīng)用于術(shù)前診斷，腦部或胸部CT偶應(yīng)用于術(shù)前診斷。組織病理學(xué)診斷基于形態(tài)學(xué)和免疫組化檢測，結(jié)果28例(70.0%)患者為單純小細(xì)胞癌，12例(30.0%)為混合型腫瘤。

1.2 治療方法 單純手術(shù)者4例(10.0%)，新輔助化療后手術(shù)，伴有或不伴有放療者7例(17.5%)、手術(shù)+化療者14例(35.0%)、手術(shù)+放療或同步放化療者15例(37.5%)?；熕幬锇?博來霉素(B)、卡鉑(C)、順鉑(P)、依托泊苷(E)，5-氟尿嘧啶(F)、異環(huán)磷酰胺(I)、紫杉醇(T)、長春新堿(V)。在7例接受新輔助化療的患者中:EP方案4例、TP 1例、VBP 2例。14例接受化療的患者中:EIP或EP方案7例、VBP 1例、TP或TIP 3例、TC 2例、TFP 1例。15例接受新輔助放化療的患者中:EIP或EP方案8例、FP 2例、TP或 TIP 2例、TC1例、VBP 1例、P 1例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，生存率的計算及畫圖采用Kaplan-Meier法，預(yù)后影響因素的單因素分析采用Log-Rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型(逐步回歸法)進(jìn)行回歸分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后影響因素 單因素分析:年齡(P=0.385，95%CI 0.684～2.123)、腫瘤大小(P=0.429，95%CI 0.482～1.656)、腫瘤分期(P=0.020，95%CI 1.150～3.874)、同源性(P=0.251，95%CI 0.727～3.013)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.104，95%CI 0.835～3.400)、間質(zhì)浸潤深度(P=0.352，95%CI 0.674～2.560)、淋巴管瘤栓(P=0.658，95%CI 0.577～2.014)、宮旁侵犯(P=0.126，95%CI 0.824～4.146)。7例接受新輔助化療，IB1期1例，其中3例IB2～ⅡA期患者均在2 a內(nèi)死亡。接受新輔助化療者預(yù)后比未接受者更差，5年生存率分別為28.6%和51.5%(P=0.021，95%CI 1.145～5.590)。29例接受術(shù)后輔助化療的患者5年生存率為48.9%，而未接受者為42.0%(P=0.635，95%CI 0.408～1.721)。與我們預(yù)期相反的是，接受輔助放療者預(yù)后比未接受者更差，生存率分別為40.2%和53.9%(P=0.089，95%CI 0.930～2.270)。我們把＜2cm患者排除，因為較小腫物預(yù)后較好，19例接受放療者5年生存率為37.2%，12例未接受放療者生存率為51.1%(P=0.12)。多因素分析:腫瘤分期(P=0.041，95%CI 1.089～3.259)。

2.2 病例的生存曲線分析結(jié)果 對所有病例進(jìn)行Kaplan-Meier法繪制生存曲線圖，40例患者2年和5年生存率分別為64.6%和46.6%，見圖1。

圖1 所有病例的Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

SCNEC臨床少見，占宮頸浸潤癌的0.8%～2%。我們的研究證實ⅠB1～ⅡA的5年生存率為46.6%，與報道的 30%～ 60% 一致［1，2］。此病的發(fā)生及臨床癥狀與鱗癌相似。SCNEC極易誤診為小細(xì)胞低分化鱗狀細(xì)胞癌，診斷主要依據(jù)組織病理形態(tài)學(xué)。SCNEC不易早期發(fā)現(xiàn)，缺少典型的先驅(qū)病變。如宮頸上皮病變和SCNEC一般不侵犯表面上皮，致使細(xì)胞查為陰性。病理確診SCNEC有一定難度，免疫組化為SCNEC的確診提供了有力的依據(jù)，提高了此病診斷的準(zhǔn)確率。2例懷疑為小細(xì)胞癌行免疫組化檢測，對多種胺或肽類激素及特異性神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物呈陽性反應(yīng)，包括角蛋白、突觸素、嗜鉻粒蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇等，最后確診為SCNEC。

本研究顯示:腫瘤較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吸煙、分期、間質(zhì)浸潤深度及單純小細(xì)胞癌預(yù)后較差。結(jié)合其他研究，分期是影響預(yù)后的獨立因素。ⅠB1的5年生存率為55%，而ⅠB2～ⅡA的5年生存率為32.0%。其他病例數(shù)較少，無明確意義。因我國吸煙患者少，未做統(tǒng)計學(xué)研究。Sevin等報道早期SCNEC盆腔淋巴結(jié)陽性率為45.5%，與同期宮頸鱗癌(18.8%)相比，差異有顯著性，陽性者5年生存率明顯下降。本組結(jié)果與文獻(xiàn)報道相似，盆腔淋巴結(jié)陽性率達(dá)44.4%，陽性者的生存期和生存率下降。我們認(rèn)為，早期SCNEC患者病死率高的原因是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高及其他高危因素發(fā)生率較高。因此，即使早期患者，亦提倡綜合治療改善生存率。

對于SCNEC的治療多采用手術(shù)和放療控制局部、全身化療控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的綜合治療方法。手術(shù)是最主要的治療方法［3］。在我們的研究中，所有患者均接受外科手術(shù)治療。與宮頸常見的鱗癌、腺癌比較，SCNEC容易早期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中尤以肺、肝、腦、骨和胰腺等臟器最常見。由于SCNEC組織形態(tài)與生物學(xué)行為與小細(xì)胞肺癌相似，Pazdur等首先推薦用治療小細(xì)胞肺癌的化療方案治療SCNEC。Hoskins等［4］發(fā)現(xiàn)與 VP方案比較，TP方案對 SCNEC的療效無提高，但治療的毒副作用明顯降低。對于早期患者，接受以紫杉醇為主的化療，能夠提高患者的生存率。本組研究新輔助化療推薦用于＞4cm腫物，能夠使腫瘤縮小。本研究還表明新輔助化療能提高手術(shù)成功幾率，但不能提高生存率。對于早期患者治療方式的選擇并無定論［5］。盡管沒有大量數(shù)據(jù)證實對于早期患者采用綜合治療，但臨床上對宮頸其他類型腫瘤和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的宮頸小細(xì)胞癌多采用同步放化療［6］。接受輔助放療的患者，并沒有改善患者的預(yù)后，這與其他研究放療不能降低盆腔復(fù)發(fā)的結(jié)論一致。雖然放療能降低盆腔復(fù)發(fā)率，但多數(shù)宮頸小細(xì)胞癌患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。輔助放療、新輔助化療均未能改善患者預(yù)后［7］。

綜上所述，分期是影響SCNEC預(yù)后的獨立影響因素。對于早期患者，我們建議采取手術(shù)+術(shù)后輔助化療的綜合治療方式。

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［6］Viswanathan AN，Deavers MT，Jhingran A，et al.Small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix:outcome and patterns of recurrence［J］.Gynecol Oncol，2004，93(1):27-33.

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