首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（100069）王秋立

糖尿病和肝炎都是我國的常見病、多發(fā)病。20歲以上的普通人群糖尿病患病率達3.21%。我國以病毒性肝炎發(fā)病率最高。其中，約10%發(fā)展為慢性肝炎，部分可發(fā)展為肝硬化和肝癌[1]。妊娠合并糖尿病包括下列兩種類型：①妊娠前已被確診糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展糖尿病，分娩后認為糖尿病的患者，該類型者不足20%。②妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），指妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM，占妊娠合并糖尿病總數(shù)中的80%以上[2]。妊娠期某些生理變化可使肝臟負擔加重或使原有肝臟疾病的病情復(fù)雜化，發(fā)展為重癥肝炎。妊娠也可使原有糖尿病患者的病情加重，使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM。妊娠期兩種疾病同時存在對母兒的危害程度大，并發(fā)癥多且病情復(fù)雜，屬高危妊娠，大大增加與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率。給護理工作帶來了很大的難題。本文對2008年1月～2011年1月住院的127例妊娠合并糖尿病肝病孕婦加強了觀察和護理，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料

2008年1月～2011年1月在本院產(chǎn)科產(chǎn)前檢查確診并住院分娩的妊娠合并糖尿病肝病的患者127例。年齡21～40歲，平均30.5歲；初產(chǎn)婦76例，經(jīng)產(chǎn)婦51例；孕周35～40周，胎膜早破12例，羊水異常2例；手術(shù)81例，分娩46例；巨大兒7例，早產(chǎn)5例，胎窘12例；慢性病毒性乙型肝7例，丙型肝炎2例，乙肝病毒攜帶118例；妊娠期高血壓病9例。

2 護理

2.1 健康教育 指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護和自我護理能力，與家人共同制定健康教育計劃，使其了解有關(guān)糖尿病的基本知識。護理人員指導(dǎo)孕婦掌握注射胰島素的正確過程，藥物作用的藥峰時間，配合飲食及合適的運動和休息，并能自己進行血糖或尿糖測試。向護理對象講解妊娠合并糖尿病的危害，預(yù)防各種感染，緩解心理壓力的方法，發(fā)生高血糖及低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。

2.2 孕期母兒監(jiān)護 孕早期應(yīng)每周產(chǎn)前檢查1次至第10周。孕中期每2周檢查1次，一般妊娠20周時需及時增加胰島素的用量。32周后每周檢查1次。

2.2.1 孕婦監(jiān)護 因妊娠合并糖尿病血糖水平與孕婦及圍生兒并發(fā)癥密切相關(guān)，除常規(guī)的產(chǎn)前檢查內(nèi)容外，應(yīng)對孕婦進行嚴格監(jiān)護，使血糖接近正常水平。①血糖監(jiān)測：臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標，空腹血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2小時血糖＜10mmol/L，每月查1次糖化血紅蛋白HbAlc＜6%。②腎功能監(jiān)測及眼底檢查：每次產(chǎn)前檢查應(yīng)做尿常規(guī)，因15%孕婦餐后出現(xiàn)尿糖，尿糖也易出現(xiàn)假陽性，所以尿常規(guī)檢查多用于檢測尿酮體和尿蛋白。每月1次腎功能測定及眼底檢查，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。③定期監(jiān)測肝功能，肝臟B超。

2.2.2 胎兒監(jiān)測 了解胎兒健康狀況：定期常規(guī)B超檢查，確定有無胎兒畸形，監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。胎兒超聲心動圖是產(chǎn)前診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的方法。胎動計數(shù)，為預(yù)防胎死宮內(nèi)，妊娠28周以后，指導(dǎo)孕婦掌握自我監(jiān)護胎動的方法，若12小時胎動＜10次，或胎動次數(shù)減少超過原胎動計數(shù)50%而不能恢復(fù)，則表示胎兒宮內(nèi)缺氧。

2.2.3 無激惹試驗 自妊娠32周開始，每周1次NST檢查，36周后每周2次，了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。

2.2.4 胎盤功能測定 連續(xù)動態(tài)地測定孕婦尿三醇及血中HPL值可及時判斷胎盤功能。

3 控制飲食

部分GDM孕婦應(yīng)用飲食療法即可使血糖控制在正常范圍，因此，糖尿病孕婦在妊娠期飲食控制非常重要。早期孕婦需要熱量與孕前相同。孕中后期，每周熱量增加3%～8%，其中，碳水化合物占40%～50%、蛋白質(zhì)20%～30%、脂肪30%～40%。一般建議將熱量分配于三餐及三次點心中，早餐及早點攝入25%熱量，午餐及午點占30%熱量，晚餐占30%，睡前占15%，睡前點心需包含蛋白質(zhì)及碳水化合物，預(yù)防夜間低血糖。控制餐后1小時血糖值＜8mmol/L，必要時請營養(yǎng)科或內(nèi)分泌護理專家協(xié)助。同時每日給予鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵15mg及維生素。此外，提倡多食綠葉蔬菜，豆類，粗谷物，低糖水果等，并堅持低鹽飲食。

4 適度運動

孕婦適度的運動可提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂，避免體重增長過快，利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運動方式以有氧運動最好，如散步、中速步行，每日至少1次，于餐后1小時進行，持續(xù)20～40分鐘。通過飲食和適度運動，使孕期體重增加控制在10～12kg內(nèi)較為理想。

5 合理用藥

因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤，對胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng)，因此，孕婦不宜口服降糖藥物治療。對通過飲食治療不能控制的妊娠期的糖尿病患者，為避免低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生，胰島素是其主要的治療藥物。顯性糖尿病患者應(yīng)在孕前即改為胰島素治療。大部分患者對胰島素治療顧慮多，擔心一旦用上胰島素就會終身應(yīng)用，出院后不能解決注射問題或嫌麻煩，故拒絕應(yīng)用胰島素。應(yīng)根據(jù)病人的不同情況，科學(xué)地進行心理護理。告訴病人只要按醫(yī)護人員的指導(dǎo)適當控制飲食，積極配合治療，糖尿病會隨肝功能的好轉(zhuǎn)而緩解，讓其放下思想包袱，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士應(yīng)改善護患關(guān)系，增進感情交流，爭取患者的信任，給患者以說明、勸告、鼓勵、教育，穩(wěn)定患者情緒。住院期間教會患者或家屬注射胰島素，告訴患者注射胰島素的注意事項。

6 預(yù)防感染的護理

由于血糖升高，尿糖濃度高，有利于某些細菌的生長，故在孕期容易并發(fā)上呼吸道、泌尿生殖系、皮膚、口腔細菌或真菌感染，因而要以預(yù)防為主，指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生工作，建立良好的生活習慣，勤洗澡換衣，保持口腔及皮膚（特別是乳頭、會陰部）的清潔。

7 提供心理支持，維護孕婦自尊

糖尿病肝病孕婦由于了解糖尿病肝病對母兒的危害后，可能會因無法完成“確保自己及胎兒安全順利地度過妊娠期、分娩期”這一母性心理發(fā)展任務(wù)而產(chǎn)生焦慮、恐懼及低自尊的反應(yīng)，嚴重者造成身體意向紊亂。如妊娠分娩不順利，胎嬰兒產(chǎn)生不良后果，肝病母嬰阻斷不成功，則孕婦心理壓力更大，有對糖尿病患者的調(diào)查顯示，30%的患者存在心理障礙，如抑郁、焦慮[3]。