任新雯，黃立憑，叢竹華

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院，山東海陽 265100)

重型肝炎病勢兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜且危重，預(yù)后多不良[1]，探討影響重型肝炎的預(yù)后因素是臨床極為關(guān)注的問題。為此，我們對 97例重型肝炎患者的血清鈉、氨和甲胎蛋白(AFP)水平進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年 5月 ～2010年 8月本院住院重癥肝炎患者 97例，男 71例、女 26例，年齡 21～69歲、平均 41.3歲。全部病例診斷符合 2000年中華醫(yī)學(xué)會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為乙型肝炎患者。

1.2 方法 常規(guī)采集患者空腹靜脈血，制備血清備用。血鈉采用日立 7600全自動(dòng)生化分析儀離子模塊進(jìn)行測定;AFP采用 BECKMAN COULTER ACCESS化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行測定，試劑及標(biāo)準(zhǔn)液均采用公司原裝配套試劑進(jìn)行測定;血氨采用希森美康 DRICHEM3500型干化學(xué)分析儀和 NH3-PII血氨測試片。各檢測方法嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血鈉與預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)血鈉水平將患者分為 A組 49例、B組 31例、C組 17例，其血鈉水平分別為 130～135、120～129、＜120 mmol/L。 A組好轉(zhuǎn)39例、死亡 10例，病死率 20.4%;B組好轉(zhuǎn) 20例、死亡 11例，病死率 35.5%;C組好轉(zhuǎn) 4例、死亡 13例，病死率 76.5%。三組間病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05)。

2.2 血氨與預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)血氨水平將患者分為 A組 66例、B組 18例、C組 13例，其血氨水平分別為 ＜70、70～150、＞150μmol/L。A組好轉(zhuǎn) 49例、死亡 17例，病死率 25.8%;B組好轉(zhuǎn) 10例、死亡8例，病死率 44.4%;C組好轉(zhuǎn) 4例、死亡 9例 ，病死率 69.2%。三組間病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05)。

2.3 AFP與預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)血 AFP水平將患者分為 A組 28例、B組 32例、C組 37例，其血 AFP分別為＞200、100～200、＜100μg/L。 A組好轉(zhuǎn) 26例、死亡 2例，病死率 7.1%;B組好轉(zhuǎn) 22例、死亡 10例，病死率31.3%;C組好轉(zhuǎn) 15例、死亡 22例，病死率 59.5%。三組間病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。

3 討論

低鈉血癥是重型肝炎常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重低鈉血癥直接影響重型肝炎的治療效果與預(yù)后。引起重型肝炎低鈉血癥的原因主要有:①攝入減少:主要由低鹽飲食引起鈉減少;②丟失增多:因嘔吐、長期大劑量使用利尿劑、反復(fù)放腹水、低蛋白血癥等因素所致;③釋放減少:重型肝炎患者血清中存在抑制Na+-K+-ATP酶的物質(zhì)，從而抑制鈉從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外的釋放，致使血鈉降低;④稀釋性低鈉:因重型肝炎患者肝臟滅活醛固酮及抗利尿激素障礙所致;⑤其他:合并肝腎綜合征、細(xì)胞通透性增加等原因也可導(dǎo)致。嚴(yán)重缺鈉可引起急性低鈉綜合征及低鈉性腦病[3]，是病情危重的標(biāo)志，表明肝細(xì)胞已瀕于死亡，失去對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力。研究結(jié)果顯示，隨著患者血鈉水平的降低，重型肝炎患者預(yù)后差，病死率明顯增加。提示低鈉血癥在一定程度上是反映肝功能衰竭程度的重要指標(biāo)之一。

氨對人體是一種有毒物質(zhì)，其代謝場所在肝臟。正常人血內(nèi)有少量游離氨存在，肝臟能將氨通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素，再經(jīng)過腎臟排出，因此正常人血氨含量極低。肝功能不全時(shí)，由于大量肝細(xì)胞變性壞死，造成肝臟功能嚴(yán)重受損，以致鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素合成減少，造成氨在體內(nèi)蓄積，而后者又可以爭奪三羧酸循環(huán)中 α-酮戊二酸生成谷氨酸，使得三羧酸循環(huán)障礙，ATP合成減少;ATP減少又使得鳥氨酸循環(huán)障礙，Na+-K+-ATP酶功能減弱，進(jìn)一步加重低鈉血癥的發(fā)生，從而造成惡性循環(huán)。肝病時(shí)，測定血氨濃度主要用于估計(jì)肝損害的程度及預(yù)后。本研究顯示，隨著血氨濃度的升高，重型肝炎預(yù)后較差，病死率也明顯升高。

AFP是診斷原發(fā)性肝癌的指標(biāo)[4]，但在臨床中常見重型肝炎患者血清AFP水平升高[5]。肝炎患者AFP升高，是由于肝細(xì)胞再生過程中，異型中度分化的Ⅱ、Ⅲ型肝細(xì)胞可合成和分泌 AFP[6]。由此可見，重型肝炎后 AFP迅速升高，表明機(jī)體肝細(xì)胞幼稚化和再生修復(fù)過程開始。這也提示肝細(xì)胞再生分化過程中，AFP濃度越高，肝細(xì)胞再生、分化愈活躍;AFP濃度越低，肝細(xì)胞再生、分化能力愈差。重型肝炎患者 AFP水平高者預(yù)后好，血清AFP水平的高低對判斷肝臟疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展程度具有一定的參考價(jià)值。

總之，重癥肝炎患者的預(yù)后與血清鈉、氨、AFP水平密切相關(guān)，臨床上在進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)密切動(dòng)態(tài)觀察患者血鈉、氨、AFP水平的變化。

[1]周霞秋.重型病毒肝炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:563.

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[3]顧錫炳.肝硬化腹水并發(fā)急性低鈉綜合癥 36例[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2000，14(4):192.

[4]彭吉，李福山，王麗.重型肝炎的臨床轉(zhuǎn)歸與診斷分型的再認(rèn)識[J].臨床肝膽病雜志，2003，19(2):12.

[5]黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國實(shí)用外科雜志，1998，18(7):387-388.

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