李改芹 王 青

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266003；2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

食管狹窄和瘺是臨床較為常見的病癥，經(jīng)手術(shù)治療?？色@得較好的療效，但部分病人已失去手術(shù)機(jī)會，手術(shù)后吻合口狹窄和瘺的發(fā)生率也較高，是臨床治療難題。目前，在內(nèi)鏡或X線下擴(kuò)張和置入支架，已經(jīng)取得較好的治療效果。但是臨床實踐中部分病例擴(kuò)張置管比較困難，常規(guī)支架使用效果不好，過去認(rèn)為不宜擴(kuò)張置管治療，稱之為難治性食管狹窄和瘺。我們自2004年6月至2010年6月共治療食管狹窄和瘺193例，其中難治性食管狹窄和瘺73例，療效滿意。

1 資料和方法

1.1臨床資料 193例中難治性食管狹窄和瘺73例，其中男性39例,女性34例,平均年齡56.3±7.9歲。其中食管狹窄53例，食管瘺20例。難治性食管狹窄53例，其中高位食管狹窄12例，嚴(yán)重彎曲狹窄7例，多發(fā)狹窄6例，超長狹窄5例，反復(fù)狹窄23例。最狹窄處直徑2～8mm,平均4.0±1.3mm。吞咽困難分級按stooler分級[1]，本組吞咽困難Ⅰ級5例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例，Ⅳ級4例。平均2.3±0.73級。難治性食管瘺20例，其中巨大食管瘺(瘺口直徑>2.0cm)3例、高位食管瘺(瘺口上緣距食管入口<4cm)7例、吻合口胃側(cè)瘺3例、肺癌引起的氣管食管瘺4例,縱隔瘺合并嚴(yán)重感染3例。

1.2治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患者一般狀況。(2)術(shù)前常規(guī)行內(nèi)鏡及上消化道造影檢查，以了解狹窄和瘺的部位、長度、程度。(3)檢查血象、出凝血時間、凝血酶原時間等。(4) 空腹12小時以上,術(shù)前10分鐘肌注安定10mg和山莨菪堿10mg。

擴(kuò)張[2]：①經(jīng)胃鏡的活檢孔插入活檢鉗，夾持引導(dǎo)線，將導(dǎo)絲引入狹窄口，通過狹窄段，必要時在X線監(jiān)視下插入導(dǎo)絲。②沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)管使球囊位于狹窄段。③經(jīng)注氣孔注氣，使球囊內(nèi)壓力升至120-180KPa，擴(kuò)張數(shù)分鐘后旋松排氣蓋帽放氣觀察。④球囊放氣后，拔出擴(kuò)張導(dǎo)管。如高位狹窄和放療后狹窄，宜應(yīng)Savary-Gilliard擴(kuò)張器擴(kuò)張。

置管[3]:擴(kuò)張后進(jìn)境觀察測量病變的長度，病變上緣距門齒的距離，支架長度應(yīng)為病變長度加4-5cm。帶膜支架外涂潤滑劑后裝入置入器,在管鞘上標(biāo)出支架上緣標(biāo)志和門齒標(biāo)志,由導(dǎo)絲導(dǎo)入置入器,在內(nèi)鏡直視下使支架上緣標(biāo)志高于瘺口或狹窄上緣2-3厘米,退出部分管鞘以暴露支架,支架迅速恢復(fù)設(shè)計形狀,固定于病灶處，必要時在X線下輔助進(jìn)行置管。

術(shù)后處理:術(shù)后第二天行X線造影檢查,以觀察狹窄和瘺口的治療情況；術(shù)后應(yīng)用抗生素、粘膜保護(hù)劑和制酸劑3-7天；術(shù)后8小時進(jìn)流質(zhì)飲食,逐漸改為半流質(zhì)或普食。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用S P S S 1 2 .0統(tǒng)計軟件、配對t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。a=0.05

2 結(jié) 果

73例患者中有70例一次順利置入支架,3例因情況復(fù)雜第二次置管成功，共放置支架94個。53例食管狹窄患者支架置入術(shù)后狹窄處直徑由4.0±1.3mm增至18.3±1.2mm(P<0.01)。吞咽困難由2.63±0.42改善為0.91±0.83級(P<0.01)；20例食管瘺患者均成功置入支架,食管瘺全部閉合,患者吞咽困難及嗆咳癥狀消失, 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，控制了嚴(yán)重感染,病人一般情況明顯改善。

術(shù)后并發(fā)癥及隨訪：本組擴(kuò)張置管后穿孔0例；出血2例，因擴(kuò)張引起，內(nèi)鏡止血后出血停止；胸痛65例，用藥一周后逐漸緩解。術(shù)后觀察3～7天出院。定期返院復(fù)查。

3 并發(fā)癥及防治

擴(kuò)張置管的并發(fā)癥有疼痛、發(fā)熱、吸入性肺炎、再狹窄、反流性食管炎、支架移位、出血、穿孔、食物嵌頓等[4]。難治性食管狹窄和瘺擴(kuò)張置管比較困難，技術(shù)要求高，容易發(fā)生并發(fā)癥，因此并發(fā)癥的防治更為重要。

3.1疼痛

最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)85%-100%，疼痛的原因可能是置入支架前擴(kuò)張不完全、選擇支架直徑偏大、胃酸反流刺激食管和患者感覺敏感等，嚴(yán)重疼痛者可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和止痛劑。我們對置入支架后疼痛明顯者應(yīng)用制酸劑和局部用藥(10%葡萄糖250ml內(nèi)加慶大霉素、地塞米松、利多卡因，混合后50ml口服，每10分鐘一次)取得較好止痛效果。

3.2再狹窄

發(fā)生率為7.5-41.67%[5]。良性再狹窄主要由肉芽組織及新的瘢痕組織形成所致，惡性再狹窄主要由腫瘤組織過度生長所致。腫瘤患者多主張使用覆膜支架以減少再狹窄的發(fā)生率。處理腫瘤過度生長堵塞支架的最佳方法是置入新的支架，對瘢痕組織形成的再狹窄可用微波、激光等治療。

3.3支架移位

發(fā)生率為3.3-15%[5]。相對而言全覆膜、直徑小、張力低、無倒刺的支架移位發(fā)生率較高。應(yīng)根據(jù)支架種類、移位程度和病變條件采用不同的處理方法，短期內(nèi)發(fā)生移位或已脫入胃腔的支架，可采用內(nèi)鏡下調(diào)整位置和取出支架，除此之外最安全有效的方法是置入新支架。我們建議使用鱷口鉗或圈套器調(diào)整支架位置和取出支架，而不宜使用三爪鉗或鼠齒鉗。狹窄段過度彎曲或支架擴(kuò)張不全，外撤置入器會帶動支架向上移位，因此外撤置入器時宜在內(nèi)鏡直視下觀察支架上緣的位置，如向上移位，調(diào)整置入器前段的角度和方向或經(jīng)支架腔插入置入器的覆蓋管，然后再外撤置入器，可防止支架移位。

3.4出血

術(shù)前應(yīng)行血象、血型、凝血分析等檢查，如有異常宜于術(shù)前先糾正后再行手術(shù)治療，術(shù)中常規(guī)備凝血酶、去甲腎上腺素冰鹽水等止血藥物以備局部噴灑止血。一般情況下出血發(fā)生率不高且多數(shù)為少量出血，無需特殊處理。手術(shù)中大出血者宜緊急行鏡下止血，必要時請外科協(xié)助治療。

3.5穿孔

非常少見的并發(fā)癥，其原因多為擴(kuò)張前導(dǎo)絲穿破食管或選用支架直徑過大，壓迫腫瘤組織引起壞死穿孔等。

4 結(jié) 論

據(jù)難治性食管狹窄和瘺特點，采取不同的擴(kuò)張置管方法，可取得較好的臨床療效；食管支架置入是一種開通食管、閉塞瘺口安全、有效的方法，但是在應(yīng)用食管內(nèi)支架治療食管狹窄及瘺之前也應(yīng)該充分了解可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法。

5 討 論

難治性食管狹窄和瘺目前尚無統(tǒng)一的概念，我們認(rèn)為常規(guī)擴(kuò)張置管困難技術(shù)要求高者；常規(guī)支架使用效果不好者；一般認(rèn)為不宜擴(kuò)張置管治療者；需要反復(fù)擴(kuò)張置管者應(yīng)為難治性食管狹窄，主要包括：①高位食管狹窄；②嚴(yán)重彎曲性狹窄；③多部位性狹窄；④超長狹窄；⑤反復(fù)性再狹窄；⑥.吻合口胃側(cè)瘺，吻合口胃側(cè)較寬松不易封閉漏口；⑦食管縱隔瘺合并嚴(yán)重感染；⑧肺癌引起的氣管食管瘺。

①高位食管狹窄：過去一般認(rèn)為狹窄和瘺口距門齒的距離小于20厘米時不能置入支架。我們體會用內(nèi)鏡測量狹窄上緣或瘺口與食管入口的距離較準(zhǔn)確，此距離大于3厘米時就可置入支架。治療高位食管狹窄和瘺時支架的定位特別重要。內(nèi)鏡直視下使支架上緣高于狹窄上緣和瘺口上緣1cm以上。當(dāng)支架暴露一半時,經(jīng)內(nèi)鏡觀察支架上緣的位置,根據(jù)需要推拉置入器,微調(diào)支架的位置,以便準(zhǔn)確地置入支架。為了置管后不影響會厭功能，對高位狹窄宜選用直徑較小的支架；對高位食管瘺宜選用全覆膜支架;②多部位和超長食管狹窄：對多部位和超長食管狹窄常需要一次置入2個以上支架，要根據(jù)狹窄的位置和長度精確計算每個支架上緣的位置，自下而上依次置入支架。③反復(fù)性再狹窄：置管后再狹窄發(fā)生率為17．2%[6]。良性再狹窄主要由肉芽組織及新的瘢痕組織形成所致，惡性再狹窄主要由腫瘤組織過度生長所致。處理腫瘤過度生長堵塞支架的最佳方法是置入新的支架。反復(fù)性再狹窄是擴(kuò)張置管的難題，需反復(fù)擴(kuò)張和置人支架。 ④ 嚴(yán)重彎曲性狹窄:此種狹窄擴(kuò)張風(fēng)險和難度較大，如插入Savary-Gilliard導(dǎo)絲[7]困難可插入超滑導(dǎo)絲，也可自上而下逐段擴(kuò)張，逐段插入導(dǎo)絲。⑤ 吻合口胃側(cè)瘺 宜選用雙喇叭覆膜支架，支架下喇叭口直徑宜在30mm以上而且全覆膜使支架下喇叭貼緊瘺口，以取得較好療效。⑥ 合并嚴(yán)重感染的食管縱隔瘺應(yīng)在支架置入前,在胃鏡直視下將細(xì)引流管插入瘺口進(jìn)行吸引和沖洗,必要時置管前應(yīng)用慶大霉素等抗生素沖洗引流。⑦ 肺癌引起的氣管食管瘺應(yīng)用氣管支架雖能封閉氣管側(cè)的瘺口,但消化液可進(jìn)入食管側(cè)的瘺口引起炎癥甚至膿腫,而放置食管支架效果較好。

[1] 許國銘，李兆申，孫振興，等.謝蘇慶.金屬支架(Ultraflex)治療食管狹窄[J].中華消化雜志，1996，6：139-141.

[2] 戴云龍，杜煒，李健，等.食管支架放置后放射治療晚期食管癌的療效探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16：22.

[3] 邵先玉，陳振華，張希峰，等.內(nèi)鏡直視帶膜支架置入術(shù)治療食管瘺[J].山東醫(yī)藥，1999，39：5-6.

[4] 程英升，尚可中，莊奇新，等.食管良性狹窄介入治療方法和再狹窄原因[J].世界華人消化雜志，1998，6：791-794.

[5] SongHY,ChoiKC,ChoBH,et al. Esophagogastricneoplsms:palliation with amodified giantutruostent[J].Radiology,1991,180:349-354.

[7] Seglin A, Bonavina L, carzzone A, et al. Improving result of esophageal stenting:a study on 160 consecutive unselected patients[J]. Endoscopy，1999，1:12-19.