王美玲

胸腰椎部位的骨折是脊柱骨折中最容易看到的骨折類型，胸腰椎骨折常伴有脊髓的不同程度的損傷，而對于不穩(wěn)定骨折伴有截癱的患者，脊柱損傷嚴(yán)重，穩(wěn)定性很差，常有骨折塊凸出進入椎管壓迫硬脊膜，加大了醫(yī)生的治療難度。但伴隨脊柱生物力學(xué)的前進和發(fā)展，人們慢慢認(rèn)識到前路手術(shù)有多個其他手術(shù)無可比擬的特點，尤其是它在不影響脊柱后柱穩(wěn)定性的前提下進行脊柱前中柱的減壓及植骨融合，恰好迎合了脊柱損傷病理及脊柱生物力學(xué)的要求，因此，目前最常用的手術(shù)方法是胸腰椎前路手術(shù)，胸腰椎前路減壓有很多優(yōu)點，其中最顯著的優(yōu)勢在于其具有直視下有效椎管減壓的特性，克服了間接復(fù)位及后外側(cè)減壓的不足［1－3］。對我院2000年5月至2008年7月的35例患者行前路手術(shù)治療，得到了顯著的療效，在此報告手術(shù)的配合體會見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例中，男25例，女10例;年齡29～70歲，平均年齡51歲。全部患者都是胸腰椎爆裂性骨折，其中損傷位于T12 L1椎體爆裂骨折患者并伴有不完全截癱者20例，損傷部位位于L3椎體，椎體骨折伴截癱者10例，L2患者3例，L3患者2例。35例中有曾經(jīng)過脊柱后路手術(shù)但效果不良者，決定行前路減壓植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)配合

1.2.1 手術(shù)前的各項準(zhǔn)備(包括環(huán)境和物品的準(zhǔn)備以及輔助手術(shù)人員的及時到崗)，主要包括以下物品:常規(guī)脊柱手術(shù)器械包，脊柱前路手術(shù)特殊器械，各種型號及角度刮匙以及 ZPLATE-ⅡTM內(nèi)固定工具盒一套。環(huán)境準(zhǔn)備主要體現(xiàn)在手術(shù)需在較大的手術(shù)間進行，手術(shù)床必須能透過X線，同時備好C臂機，電刀，雙極電凝器和麻醉機，監(jiān)護儀。準(zhǔn)備這些物品的相關(guān)人員需提前對物品及儀器進行全面檢查，以保證用物的齊全和各儀器的正常運行。除過物品和環(huán)境的準(zhǔn)備外，患者的準(zhǔn)備是一個不容忽視的環(huán)節(jié):巡回護士必須于手術(shù)前1 d到患者所在病房探訪患者，并仔細(xì)查閱患者的病歷、深入掌握其目前病情。給患者及家屬簡單介紹手術(shù)的一般程序、手術(shù)風(fēng)險性及術(shù)中可能出現(xiàn)的常見情況，使患者對手術(shù)過程有一定的認(rèn)識，對手術(shù)中可能存在的危險性、可能出現(xiàn)的不適狀況等做好心理準(zhǔn)備［4，5］。第2天準(zhǔn)備進入手術(shù)間時仍由患者比較信任的護士帶領(lǐng)，以便于減少患者的恐懼感，緩解緊張情緒，從而得到患者的積極良好的合作。

1.2.2 術(shù)中配合 ①巡回護士的配合:對待手術(shù)患者進行常規(guī)的監(jiān)測和檢查后，建立靜脈通路。配合麻醉醫(yī)生對患者實施全身麻醉，待麻醉成功后，患者心率有所下降，各神經(jīng)反射遲鈍，有的甚至消失，全身肌肉呈現(xiàn)松弛的表現(xiàn)，呼吸和血壓受到了抑制，此時，根據(jù)手術(shù)入路方式將患者轉(zhuǎn)成右側(cè)或左側(cè)45°臥位。跟其他手術(shù)一樣，在手術(shù)未開始前30 min滴注抗生素，手術(shù)過程中可根據(jù)不同患者的情況和手術(shù)時間再追加1次抗生素。并由專人負(fù)責(zé)調(diào)整液體滴注的速度，并根據(jù)患者病情及時補充血容量。輔助實施C臂X線影像的實時監(jiān)測和控制。②器械護士的配合:手術(shù)中病灶被暴露時，器械護士需及時配合醫(yī)生吸凈化膿組織，徹底清除病灶組織并把病變部位沖洗清潔。并根據(jù)醫(yī)生要求及時完成遞深度計測量、定位、打孔、植入、復(fù)位等操作。

2 結(jié)果

整個胸腰椎前路手術(shù)需時3.5 h～5.5 h，平均4 h。手術(shù)過程中出血600～1000 ml，平均760 ml，手術(shù)過程中沒有神經(jīng)、血管和胸腹腔臟器的損傷以及對相關(guān)系統(tǒng)功能的影響，術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染、血胸、膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。對36例前路手術(shù)患者進行隨訪5～40個月，平均18.8個月。20例患者在手術(shù)結(jié)束后2周左右拔除尿管后可以自主排尿，15例于手術(shù)后3月內(nèi)陸續(xù)恢復(fù)自主排尿。手術(shù)后1個月，植骨融合完全，內(nèi)固定系統(tǒng)沒有出現(xiàn)松動、斷裂的不良情況，脊髓神經(jīng)功能得到了不同程度的恢復(fù)［3］。

3 討論

3.1 胸腰椎前路手術(shù)的適應(yīng)征 此種手術(shù)形式主要適應(yīng)于胸腰椎前、中柱爆裂骨折，骨折塊凸出進入椎管壓迫硬脊膜，并占據(jù)椎管容積40%之上者更為適合。

3.2 前路手術(shù)的優(yōu)缺點 不管任何手術(shù)均有其長處與缺陷，前路手術(shù)的缺陷主要表現(xiàn)在:胸腰椎前路手術(shù)的創(chuàng)傷比較大、手術(shù)過程中失血較多，且手術(shù)所需時間長，故其應(yīng)用受到一定的限制等。前路手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在:脊髓減壓比較直接徹底，內(nèi)固定堅強牢固，不用重新取出，而且手術(shù)后一般不會輕易發(fā)生脊柱后凸畸形，克服了間接復(fù)位及后外側(cè)減壓的缺點。

3.3 胸腰椎前路手術(shù)中注意事項

3.3.1 術(shù)中的減壓工作要完全:術(shù)前，術(shù)者需仔細(xì)了解患者的病情，從各種檢查照片上找準(zhǔn)位置，慎重選擇手術(shù)的進入部位及路徑，以便于手術(shù)中的操作更順利，也便于術(shù)中更方便的清理受損的破骨組織;術(shù)中的減壓范圍需廣闊，尤其是需要特別顯露的部位，如對側(cè)側(cè)隱窩;術(shù)中在減壓時需邊減壓邊止血，這樣可以殘存物質(zhì)及時清理，暴露出手術(shù)部位，使手術(shù)進行更順利。

3.3.2 術(shù)中需及時降低出血量:手術(shù)中部急于清除已經(jīng)受損的椎體，最先需要撐開螺釘，矯正已經(jīng)變形的部位，固定好后，再行測量要植入骨塊的長度，當(dāng)然需先行取好髂骨植骨塊以防使用，這些工作做好后，再把受損變形的椎體清楚減壓，按著這種做法能夠降低受損椎體的出血量。此外，手術(shù)醫(yī)生和護士的密切配合和術(shù)者的熟練操作，可以縮短手術(shù)所需時間，同樣可以降低手術(shù)過程中的出血量［6］。

3.3.3 術(shù)中需注意并發(fā)癥如胸膜、硬脊膜損壞的處理:胸膜損壞可當(dāng)場直接由醫(yī)生修補縫合，或者經(jīng)過胸腔閉式引流;硬脊膜的損壞也如胸膜損壞一樣可直接修補縫合，或者留置引流管。

3.3.4 手術(shù)中器材的使用需恰當(dāng)，如對螺釘?shù)奈恢煤烷L度的處理:手術(shù)不僅僅關(guān)心操作是否規(guī)范，還需注意預(yù)后的效果，良好器材的使用可為手術(shù)提高效率，而且能夠改善預(yù)后。如本手術(shù)，術(shù)前需準(zhǔn)確測量CT片上左右徑，因為良好的手術(shù)視野顯露可以保證進釘方向和進釘?shù)纳疃龋?］。

3.4 胸腰椎前路手術(shù)的配合體會 術(shù)前負(fù)責(zé)器械的護士要全面患者的了解病情，熟悉手術(shù)方式的特點與關(guān)鍵手術(shù)的運行程序，對手術(shù)中的器物要提前備好，而對有機會出現(xiàn)的意外要有心理準(zhǔn)備，如果出現(xiàn)則應(yīng)對起來胸有成竹，不會慌亂，要讓術(shù)者生在應(yīng)用器械時隨叫隨到，提高工作效率。要熟悉術(shù)者對手術(shù)器械使用的習(xí)慣，不僅要放置好常規(guī)器械，而且要想到術(shù)者的特殊需要。所以，在手術(shù)前準(zhǔn)備物品時要和術(shù)者及時商量，對于特殊器械要讓術(shù)者親自檢查，如果有器械不齊就該及時告訴術(shù)者。不同職責(zé)的護士需做好本職工作，只有手術(shù)室的護士和術(shù)者之間的默契合作，才可能使手術(shù)得到圓滿的結(jié)果［2］。

1 旺姆.胸腰椎骨折前路內(nèi)固定的手術(shù)配合.西藏科技，2010，6:40.

2 楊洪彬，徐祖健，蔣弟干，等.胸腰椎骨折前路手術(shù)體會.海南醫(yī)學(xué)，2004，15:17-18.

3 映平.胸腰椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18:2741-2742.

4 何軒，王飛，左茂延，等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核.臨床研究，2011，18:19-20.

5 陳巍，蔣云，王永紅，等.胸腰椎前路手術(shù)配合體會.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14:69-71.

6 林萍.胸腰椎后路手術(shù)的配合體會.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報增刊:108.

7 杜保衛(wèi).前路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，24:423-424.