孫樂標(biāo)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)搶救危重癥患者最有效的手段之一，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥，定義為機(jī)械通氣持續(xù)治療48 h后或拔管48 h以前發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎，是導(dǎo)致死亡的主要原因。筆者對(duì)71例VAP患者的病原菌分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，希望找出合理有效的治療方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008至2010年我院ICU收治的氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣發(fā)生VAP的患者71例，其中男41例，女30例;年齡31～82歲，平均(56．3±12．1)歲。VAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)機(jī)械通氣維持治療＞48 h或拔管后＜48 h;(2)胸部X線片顯示新的或進(jìn)展性肺部浸潤陰影;(3)肺實(shí)變體征或(和)聞及濕啰音;并滿足以下條件之一:(1)白細(xì)胞(WBC)＞1．0×109/L;(2)體溫 ＞38℃;(3)呼吸道有膿性分泌物;(4)生病后支氣管分泌物培養(yǎng)分離出新的病原微生物。

1．2 研究方法 采用一次性無菌吸痰管經(jīng)人工氣道抽取下呼吸道分泌物，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和分離，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，病原菌鑒定和藥敏結(jié)果采用法國生物梅里埃公司的VITEK 32系統(tǒng)及其配套試劑，藥敏結(jié)果判定依據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員將數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Excel表格內(nèi)，并進(jìn)行核對(duì)，采用軟件自帶的統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以百分率表示。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布 71例共分離出94株病原菌，革蘭陰性菌66株(70．2%)、革蘭陽性菌 22 株(23．4%)、真菌 6 株(6．4%)。病原菌分布以銅綠假單胞菌(34．0%)、肺炎克雷伯菌(19．1%)和金黃色葡萄球菌(18．1%)為主。見表1。

2．2 革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢唑林、慶大霉素、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高，對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦呈不同程度的中等耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦敏感性非常好。見表2。

2．3 金黃色葡萄球菌耐藥性 金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、慶大霉素、紅霉素、青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶和阿奇霉素的耐藥率為100．0%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率為0。

表1 94株病原菌分布

表2 銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性分析 例(%)

3 討論

當(dāng)患者使用呼吸機(jī)維持機(jī)械通氣時(shí)，氣流直接進(jìn)入氣管，而未經(jīng)過大半部分上呼吸道，同時(shí)上呼吸道不能維持足夠的濕化程度，纖毛功能減弱，使痰不能排出，阻塞氣道，從而使肺的防御功能降低［1］，引起VAP。本組通過對(duì)71例VAP患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)分離，結(jié)果共分離出94株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，占70．2%，與夏斌等［2］報(bào)道的一致。銅綠假單胞菌是在革蘭陰性菌中排第一位，占34．0%，與甘永雄等［3］報(bào)道的一致。革蘭陽性菌占23．4%，均為葡萄球菌屬，且大部分為金黃色葡萄球菌。真菌占6．4%，且均為復(fù)合感染。一般認(rèn)為早發(fā)性VAP感染以口咽部寄生菌群為主，主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜血流感桿菌等，而遲發(fā)性VAP則以革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，其中革蘭陰性菌又以銅綠假單胞菌為主［4］。從本結(jié)果的病原菌特點(diǎn)來看，VAP類型應(yīng)該屬于后者。

藥敏結(jié)果顯示革蘭陰性菌中的銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素均顯示出較高的耐藥性，呈現(xiàn)出多重耐藥特點(diǎn)，對(duì)亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性非常好［5－7］。亞胺培南和美羅培南為β內(nèi)酰胺類抗生素中的碳青霉烯類，除對(duì)金屬β-內(nèi)酰胺酶外，對(duì)其他的β-內(nèi)酰胺酶的水解作用均表現(xiàn)出很強(qiáng)的穩(wěn)定性。頭孢哌酮/舒巴坦為頭孢類抗生素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，其中的舒巴坦為廣譜酶抑制劑，并具有弱抗菌活性，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶均具有非常強(qiáng)的不可逆的抑制作用。金黃色葡萄球菌的耐藥形式相當(dāng)嚴(yán)峻，對(duì)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素耐藥率均達(dá)到了100．0%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧沒有耐藥性［8，9］。

綜上所述，機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生幾率較高，并且病原菌分布具有獨(dú)特的特點(diǎn)，表現(xiàn)出較高的耐藥性，臨床使用抗生素應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療。

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2 夏斌，周阿旺．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成及耐藥性分析．中國藥業(yè)，2011，20:13-14．

3 甘永雄，肖禮民，羅利劍．ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)及藥敏學(xué)研究．中國藥師，2010，13:1787-1789．

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6 郝俊萍．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的調(diào)查研究與對(duì)策．齊魯護(hù)理雜志，2010，16:45-46．

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8 嚴(yán)紹南，朱海生．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌特點(diǎn)及耐藥性分析．中國基層醫(yī)藥，2010，17:1083．

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