何曉峰 李采青 劉金祿

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，自身免疫力低下，同時(shí)長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物和各種有創(chuàng)操作，使患者增加各種感染機(jī)會(huì)，感染的病原菌常是多藥耐藥菌和產(chǎn)生不同的耐藥機(jī)制，給臨床治療帶來(lái)困難。為了解感染病原菌的分布和耐藥性，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對(duì)我院ICU患者感染病原菌進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 標(biāo)本來(lái)源 我院2008年2月至2010年7月重癥監(jiān)護(hù)病房患者的痰、尿、血、便、分泌物、胸水、腹水、中心靜脈導(dǎo)管等。

1．2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有標(biāo)本接種血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，置35℃浮箱中24～48 h，根據(jù)菌落形態(tài)、染色特點(diǎn)、美國(guó)BD公司Phiox-100微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌(ATCC25922)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)，金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。

2 結(jié)果

2．1 病原菌的檢出 從159例標(biāo)本中共檢出180株32種不同病原體，其中細(xì)菌159株，真菌21株。以G－桿菌為主共125株占69．44%，前3位依次是鮑曼不動(dòng)桿菌(38株，21．11%)銅綠假單胞菌(30株，16．67%)，大腸埃希菌(16株，8．89%)。G+球菌 34株占 18．89%，金黃色葡萄球菌居多(17株，9．44%)。真菌21株占11．67%，其中以白假絲酵母菌居多。病原菌的檢出及構(gòu)成比詳見(jiàn)表1。

表1 病原菌的構(gòu)成比 株(%)

2．2 病原菌的感染部位和混合感染 痰136例，尿標(biāo)本7例，血液4例，腹水2例，中心靜脈導(dǎo)管2例，膿液2例，便2例，胸水1例，尿道分泌物1例。病原菌的所檢查的159例標(biāo)本中有14例為2種和2種以上病原菌感染，11例為細(xì)菌混合感染，3例為細(xì)菌與真菌混合感染。1例是3種不同細(xì)菌感染。

2．3 病原菌的耐藥性 對(duì)分離前四位的細(xì)菌進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。見(jiàn)表2。

表2 4種主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

我院ICU收治的住院患者為心腦血管、肺心病、各種癌癥、老年患者等重癥患者居多，患者極易發(fā)生各部位的各種感染。從分離的病原菌構(gòu)成比顯示，本組以G－桿菌為主占69．34%，與文獻(xiàn)報(bào)道的以革蘭陰性桿菌為主占64．2%基本一致，但以銅綠假單胞菌為首位的不一致［1］。革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌、糞腸球菌居多，與文獻(xiàn)報(bào)道的稍有不同［1］。真菌感染中，主要為白假絲酵母菌為主，真菌引起的感染是ICU的重要病原菌，這與臨床長(zhǎng)期、反復(fù)、聯(lián)合使用廣譜抗生素引起二重感染有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所監(jiān)測(cè)的抗菌素耐藥率均大于65%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率最低為68．4%，38株鮑曼不動(dòng)桿菌37株為多藥耐藥菌。不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，包括多種β-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶)、膜通透性降低及主動(dòng)外排泵表達(dá)增強(qiáng)等使細(xì)菌形成多藥耐藥菌。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星耐藥率最低僅為23．3%，亞胺培南耐藥率為43．3%。其余的抗菌藥耐藥率大于50%。大腸埃希菌未檢出對(duì)亞胺培南耐藥株，對(duì)阿米卡星的耐藥率較低位6．3%。16株大腸埃希菌11株(68．75%)、12株肺炎克雷伯菌 6 株(50．0%)、6 株產(chǎn)酸克雷伯菌3株(50．0%)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，而且常為多藥耐藥，也成為ICU中抗感染治療的難題。

金黃色葡萄球菌仍是醫(yī)院感染的重要致病菌，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為17．6%。17株金黃色葡萄球菌15株(88．2%)耐甲氧西林，全部產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌由于獲得了外源性編碼青霉素結(jié)合蛋白2a的甲氧西林耐藥決定子A造成對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類藥物及酶復(fù)合劑藥物耐藥［3］。分離的6株糞腸球菌其中4株(66．7%)為慶大霉素高水平耐藥，成為難治性致病菌之一。

隨著全球范圍內(nèi)細(xì)菌耐藥性的增加，對(duì)臨床抗菌藥物使用構(gòu)成威脅，因此一定要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，有針對(duì)性合理使用抗菌藥物，避免藥物濫用及產(chǎn)酶菌和多藥耐藥菌的產(chǎn)生。

1 彭華，孫迎娟，王紅梅，等．重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌分布及體外耐藥性監(jiān)測(cè)．中華醫(yī)院感染雜志，2008，18:1537-1539．

2 袁詠梅，顧平，丁曉萍．重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析．中華醫(yī)院感染雜志，2006，16:1426-1428．

3 余方友，陳增強(qiáng)，劉存麗，等．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌mecⅠ基因的檢測(cè)及多態(tài)性研究．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30:794-797．