尹平 李煒 袁雙珍

偽膜性腸炎(PMC)是一種由難辨梭狀芽孢桿菌引起的結(jié)腸、小腸的急性纖維滲出性炎癥。我院2007年6月至2010年7月共診斷PMC 16例，將其臨床、內(nèi)鏡特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男10例，女6例;年齡56～87歲;均為住院患者。其中肺癌3例，胰腺癌2例，胃癌術(shù)后2例，結(jié)腸癌術(shù)后5例，慢性支氣管炎2例，肺結(jié)核1例，尿毒癥1例。腹瀉前使用抗生素為頭孢類10例，青霉素類1例，喹諾酮類1例，大環(huán)內(nèi)酯類2例，克林霉素2例。其中用一種抗生素3例，兩種以上13例。腹瀉前抗生素應(yīng)用時(shí)間2 d～1個(gè)月。

1.2 方法 對(duì)長期或聯(lián)合使用抗生素，具有腹痛、腹瀉等癥的住院患者做結(jié)腸鏡檢查，于鏡下取偽膜行厭氧菌培養(yǎng)及活檢病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 腹瀉:16例患者均有水樣腹瀉，4～27次/d，大便呈黃綠色、海藍(lán)色或有粘液膿血便，或便中可見膜狀漂浮物。腹痛:臍周及下腹隱痛12例，陣發(fā)性劇痛4例。輕度腹脹16例。全身中毒癥狀1例，發(fā)熱2例，惡心嘔吐6例，腸鳴音減弱2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查果 血常規(guī)檢查:本組白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均有增高;大便常規(guī)檢查:早期可見少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，后期大便潛血多呈陽性;大便常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)呈陰性。

2.3 內(nèi)鏡表現(xiàn) 16例患者均行結(jié)腸鏡檢查，鏡下按王氏分型［1］:輕度5例，以充血、水腫為主，偶見零星偽膜型病灶;中度9例，病變腸段黏膜可見散在小的圓形或卵圓形，微隆起病灶，表面覆以黃白樣偽膜，不易剔除，周邊紅暈，病灶間黏膜正常或充血;重度2例，表現(xiàn)為病變腸段黏膜充血、水腫，可見密集分布地圖樣斑片狀覆蓋較厚偽膜樣病變，偽膜甚至可融合成片形成管形覆蓋整個(gè)黏膜，剔除覆蓋偽膜后，可見其下方腸黏膜糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍。

2.4 病理結(jié)果 16例患者均行黏膜活檢，鏡下典型偽膜由纖維素樣物、炎細(xì)胞、細(xì)胞碎片及細(xì)菌菌落組成。黏膜有炎細(xì)胞浸潤、糜爛、出血等現(xiàn)象。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 6例停用抗生素，10例據(jù)病情選用窄譜抗生素。輕者予口服甲硝唑，重者口服萬古霉素或去甲萬古霉素，或加甲硝唑靜脈滴注，使用益生菌調(diào)理腸道，維持水電解質(zhì)平衡。治療3～5 d后癥狀好轉(zhuǎn)或消失，復(fù)查腸鏡證實(shí)好轉(zhuǎn)12例。

3 討論

PMC是由于使用抗生素不當(dāng)造成腸道菌群失調(diào)后，C.difficile過度繁殖產(chǎn)生的疾病。1978年C.difficile被證實(shí)是PMC的主要致病菌，它是一種革蘭氏陽性厭氧桿菌，約占正常人腸道的3%，是一種條件致病菌。它通過釋放毒素A(腸毒素)和毒素B(細(xì)胞毒素)來破壞腸黏膜上皮，協(xié)同致病。前者是PMC的重要致病因素，可造成局部腸黏膜血管壁通透性增加，致組織缺血壞死，并刺激粘液分泌，與炎性細(xì)胞形成偽膜;后者通過黏膜上皮細(xì)胞的環(huán)磷腺苷(CAMP)系統(tǒng)，使水、鹽分泌增加而致分泌性腹瀉。本組資料顯示，PMC的發(fā)病因素:(1)患者因素:年老體弱、患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、術(shù)后患者、長期住院、長期或聯(lián)合使用抗生素等都是本病的致病因素;(2)抗生素的使用:除萬古霉素、氨基糖苷類外，幾乎所用抗生素均可誘發(fā)本病，以阿莫西林、克林霉素、林可霉素、頭孢菌素最為常見。聯(lián)合使用多種抗生素比單一使用抗生素所發(fā)病的幾率更高。

本病在使用抗生素后出現(xiàn)，臨床可分為輕、重兩類。輕者只表現(xiàn)為輕度腹瀉，重者有典型的腹瀉、血便，可呈爆發(fā)型，病情進(jìn)展迅速，可伴腹痛、發(fā)熱等癥。極少數(shù)可出現(xiàn)休克、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔。體查可見腹部壓痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，重癥腸鳴音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)WBC升高、較重者可有水、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒。

PMC多發(fā)于結(jié)腸，病變嚴(yán)重者可累及小腸。乙狀結(jié)腸、直腸發(fā)病率高達(dá)80% ～100%［2］，本組16例患者中，病變位于乙狀結(jié)腸、直腸12例。結(jié)腸鏡檢查是診斷本病主要方法，如見特征性偽膜，則具診斷意義。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病變黏膜覆蓋有散在的細(xì)小(2～5 mm)而隆起于表面的黃白或黃綠色、圓形或橢圓形斑塊(偽膜)。典型者偽膜附著較緊，強(qiáng)行脫落后黏膜可見糜爛、出血。病變間黏膜正?；虺溲?，易與真菌性腸炎鑒別。嚴(yán)重者見偽膜可連成片，黏膜剝脫、滲血。內(nèi)鏡下取偽膜行厭氧菌培養(yǎng)陽性者即可確診。細(xì)胞毒性試驗(yàn)雖是診斷PMC的金標(biāo)準(zhǔn)，但在普通醫(yī)院難以開展。如已確診或高度懷疑PMC，則應(yīng)停用原有抗生素，因病情選用適合的窄譜抗菌素，使用甲硝唑或萬古霉素，用藥療程要足，通常需治療2周左右，過早停藥可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。避免使用解痙鎮(zhèn)痛藥及止瀉劑，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥。重者應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液、營養(yǎng)等對(duì)癥支持療法。同時(shí)使用乳酸桿菌、雙歧桿菌等微生態(tài)制劑調(diào)理腸道菌群失調(diào)，不與抗生素合并使用(應(yīng)間隔2 h以上)，以免益生菌群被破壞。

PMC的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)及厭氧菌培養(yǎng)，結(jié)腸鏡檢查是診斷本病的重要方法。臨床中如有長期應(yīng)用抗生素發(fā)生的不明原因腹瀉，尤其該患者為年老、重病、術(shù)后等免疫力低下的情況，伴腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等現(xiàn)象，應(yīng)考慮PMC的可能，及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查取病灶做病理學(xué)檢查及厭氧菌培養(yǎng)。預(yù)防本病的關(guān)鍵是合理規(guī)范使用抗生素，故臨床中應(yīng)提高對(duì)本病的警惕性，防止抗生素的濫用。以期做到有效預(yù)防，及早診斷、治療。

1 王一鳴，熊毅敏，鄭國榮.偽膜性腸炎的內(nèi)鏡與臨床特征研究.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9:89-90.

2 鄭芝田主編.胃腸病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.839-843.