呂美霖 李宜 楊素平 李世英 王永梅

（貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州貴陽(yáng)550002）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是臨床常見(jiàn)的先天性心臟畸形，占先天性心臟病總數(shù)的15%。傳統(tǒng)治療為開(kāi)胸手術(shù)結(jié)扎，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且會(huì)遺留明顯的切口疤痕。而介入治療具有安全、有效、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療已是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的首選治療方法，為該類(lèi)疾病提供了一種新的治療途徑。2009年1月～2010年6月我院采用不同的介入方法治療PDA 117例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者117例，其中單純PDA 114例（其中1例為PDA手術(shù)后再通），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉加房間隔缺損（PDA加ASD）復(fù)合畸形3例。男33例，女69例；年齡8個(gè)月～46歲。術(shù)前經(jīng)臨床心電圖、X線(xiàn)胸片及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等檢查明確診斷。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈弓降部側(cè)位造影測(cè)得PDA最窄處直徑為3～15.2（6.65±3.86）mm。心房、心室呈不同程度增大，胸片顯示肺血不同程度增多。

1.2 治療方法［1－2］87例應(yīng)用常規(guī)方法封堵，13例應(yīng)用動(dòng)靜脈軌道法，2例應(yīng)用單靜脈入路法。PDA封堵選用材料為國(guó)產(chǎn)PDA封堵器（上海記憶合金）及其輸送系統(tǒng)。在局麻或基礎(chǔ)麻醉下穿刺右股動(dòng)、靜脈，進(jìn)行常規(guī)心導(dǎo)管檢查，在主動(dòng)脈弓降部左側(cè)位造影，以觀察PDA的位置、形態(tài)及大小。將6F端孔導(dǎo)管穿過(guò)PDA入降主動(dòng)脈，經(jīng)該導(dǎo)管送入交換導(dǎo)絲，再將輸送鞘管經(jīng)交換導(dǎo)絲達(dá)降主動(dòng)脈，根據(jù)主動(dòng)脈造影結(jié)果測(cè)量PDA的大小，選擇較PDA直徑大于2～4mm的封堵器，通過(guò)輸送鞘管送至降主動(dòng)脈，待封堵器固定盤(pán)完全張開(kāi)后再次進(jìn)行主動(dòng)脈弓部造影，以觀察封堵器的效果，無(wú)或僅有少量殘余分流時(shí)釋放封堵器，重復(fù)右心導(dǎo)管檢查后撤出導(dǎo)管、壓迫止血。3例PDA加ASD患者按常規(guī)方法先行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵，完成后再行房間隔缺損的封堵。

1.3 結(jié)果 本組102例患者采用Amplatzer封堵器介入封堵術(shù)均獲成功。術(shù)中重復(fù)造影及超聲監(jiān)測(cè)均達(dá)到成功封堵標(biāo)準(zhǔn)［1－2］，封堵后聽(tīng)診胸部左緣2～3肋間連續(xù)性雜音消失，多數(shù)病例一次封堵成功，僅4例需要更換較大型號(hào)封堵器。3例復(fù)合畸型患者均一次封堵成功。本組病例未發(fā)生殘余分流，心包填塞、肺動(dòng)脈夾層、瓣膜返流，封堵術(shù)后所有病例肺動(dòng)脈壓教術(shù)前均有所下降，聽(tīng)診胸骨左緣2～3肋間連續(xù)性消失，經(jīng)6個(gè)月～1.5年臨床超聲心動(dòng)圖、X胸片及心電圖等隨訪觀察，封堵器形態(tài)位置良好，無(wú)一例殘余分流，左房、左室不同程度回縮，心功能恢復(fù)正?；蝻@著改善，未見(jiàn)遠(yuǎn)期心律失常發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢循環(huán)情況，為術(shù)后護(hù)理觀察對(duì)比提供依據(jù)。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者及家屬的文化程度采用通俗易懂的語(yǔ)言，向其介紹封堵術(shù)的治療方法、療效及術(shù)中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，讓已經(jīng)接受封堵治療的患者與術(shù)前患者交流，消除患者疑慮，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心，指導(dǎo)患者及家屬了解手術(shù)各階段的配合要點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)介入治療的信心。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前排大小便，需作基礎(chǔ)麻醉的患兒術(shù)前禁食6h。備好術(shù)中用藥及各種手術(shù)器材、監(jiān)護(hù)儀、除顫器等。檢查手術(shù)協(xié)議書(shū)簽署情況。

2.2 術(shù)中配合 （1）接患者到導(dǎo)管室，認(rèn)真查對(duì)姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及各項(xiàng)檢查結(jié)果；（2）協(xié)助患者平臥手術(shù)臺(tái)，建立靜脈通道，吸氧；（3）消毒鋪單，準(zhǔn)備手術(shù)導(dǎo)管、器械，密切配合術(shù)者共同完成手術(shù)；（4）執(zhí)行術(shù)中用藥并記錄，術(shù)中巡視傾聽(tīng)未行基礎(chǔ)麻醉患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；（5）搶救物品、器械、藥品處于備用狀態(tài)；（6）術(shù)中嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸的變化，行基礎(chǔ)麻醉者更應(yīng)密切觀察。由于心導(dǎo)管對(duì)心內(nèi)膜的機(jī)械刺激，常發(fā)生偶發(fā)室性早搏，部分可發(fā)生短陣室速，有室早者經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置仍未恢復(fù)者，注射利多卡因50～100mg，室早多可消失，可繼續(xù)完成手術(shù)；（7）術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行拔管，拔管過(guò)程中觀察患者面色、血壓及心電圖的變化，如有異常，即停止拔管，以免引起拔管綜合征。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 全麻術(shù)后的護(hù)理 患兒回病房后，去枕平臥，肩部墊高，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸氧至患兒清醒。

2.3.2 生命體征的觀察 心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度、體溫及呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，觀察患者有無(wú)胸痛或憋氣等不適。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 出血是ASD介入封堵術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后拔除鞘管，局部加壓包扎，臥床24h，壓迫4～6h，制動(dòng)12h，觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及鞘管留置部位有無(wú)出血、血腫等情況；另外注意心律失常、封堵器移位脫落、殘存分流所致溶血及血紅蛋白尿等各種可能并發(fā)癥的發(fā)生［3］，注意觀察尿量及尿液顏色。

2.3.4 水化療法的護(hù)理 術(shù)后鼓勵(lì)并監(jiān)督患者大量飲水，以增加尿量，促進(jìn)造影劑排出，這一點(diǎn)極為重要。24h飲水量＞1 500ml，每次飲水量以不出現(xiàn)腹脹為宜。

2.3.5 飲食與休息 飲食上指導(dǎo)患者低鹽、低脂、清淡易消化食物，避免油炸及易產(chǎn)生脹氣的食物。保持大便通暢，避免引起動(dòng)脈壓、腹壓增高的各種因素，如用力排便、大笑等，做好生活護(hù)理，限制探視，避免交叉感染。

3 體會(huì)

介入治療PDA具有操作簡(jiǎn)便、不用開(kāi)胸、創(chuàng)傷小、療效肯定、不用輸血、住院時(shí)間短、并發(fā)癥低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。精湛的手術(shù)與優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)順利的關(guān)鍵。

［1］ 中華兒科雜志編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42（3）：234－239.

［2］ Sidney C，Smith Jr SC，Jacobs AK，Adams CD，et al.ACC／AHA 2008Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease）［J］.Circultion，2008，118（23）：2395－2451.

［3］ 秦永文，陳金明，趙仙先，等.實(shí)用先天性心臟病介入治療［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：214.