張查 王斐 劉曉聯(lián)

（北京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京100700）

難治性氣胸指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流1周后患者肺未完全復(fù)張，仍有氣體逸出或發(fā)生兩次氣胸［1－2］。金葡素是從高效低毒、具有顯著免疫增強(qiáng)作用的金葡菌的代謝產(chǎn)物中提取的細(xì)菌性生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，其免疫學(xué)作用在于活化T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用和淋巴細(xì)胞殺傷活力，并能升高外周血中的白細(xì)胞，修復(fù)損傷的細(xì)胞組織，難治性氣胸患者經(jīng)胸腔注射金葡素后可人為地造成胸膜無菌性炎癥，引起胸膜黏連，促進(jìn)臟層胸膜封閉［3］。我科對1例自發(fā)性、難治性氣胸8d后并發(fā)大面積皮下氣腫的患者，應(yīng)用金葡素注射液胸腔內(nèi)注射，3d后X線胸片示：皮下氣腫吸收，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，76歲，因喘憋、呼吸困難加重3d，于2010年6月24日入院。診斷：右側(cè)大量自發(fā)性氣胸。入院時體溫36.7℃，心率84次／min，呼吸21次／min，血壓140／80mmHg。X線胸片示：右側(cè)大量氣胸，肺壓縮80%。給予持續(xù)高流量吸氧（6L／min）。分別于24日、25日、28日在床旁進(jìn)行局麻下胸腔穿刺抽氣術(shù)，抽出氣體為2 100ml、 2 400ml、3 600ml。7月1日復(fù)查X線胸片示：肺壓縮75%，改為胸腔閉式引流術(shù)，留置中心靜脈導(dǎo)管，管直徑0.889mm。7月3日8∶00護(hù)理床頭交班，發(fā)現(xiàn)引流管阻塞，患者出現(xiàn)皮下氣腫，顏面、頸部及前胸、后背、雙上肢、腋下皮下氣腫觸摸患者皮膚均有握雪感，立即報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生，經(jīng)胸外科會診后給予更換閉式引流管，引流管直徑約16cm，同時給予患者胸部進(jìn)行胸帶加壓包扎，促進(jìn)皮下氣腫吸收。包扎后復(fù)查胸片CT示：右胸腔外帶見弧形透亮影，其內(nèi)無肺紋理，被壓縮的肺表面光滑銳利。雙肺多發(fā)囊狀透亮影，胸膜下見網(wǎng)格及蜂窩狀影，并見片狀模糊影，胸壁皮下多發(fā)積氣。引流5次后復(fù)查X線胸片，7月5日示；皮下氣腫仍無明顯好轉(zhuǎn)，肺壓縮70%，出現(xiàn)痰中帶血，色鮮紅，考慮引流管放置位置偏差所致，再次更換引流管，直徑約16cm，并予以負(fù)壓吸引，負(fù)壓控制在0.5～1.2kPa范圍內(nèi)。繼續(xù)胸帶加壓包扎胸壁，引流管保持通暢。7月12日示：胸腔氣體基本吸收，繼續(xù)胸帶加壓包扎、抗感染化痰處理，胸腔閉式引流管內(nèi)氣體間斷逸出。7月14日示：右肺已基本復(fù)張，肺壓縮為30%，但仍有氣體間斷逸出?？紤]右肺臟層胸膜破口仍未完全閉合，患者目前無外科手術(shù)指征前提下，經(jīng)治醫(yī)生于7月21日、24日分別對患者進(jìn)行金葡素2ml／支（20ng），每次5支10ml胸腔注射，27日示：皮下氣腫吸收，夾閉胸腔閉式引流管，28日給予拔除。8月4日示：右側(cè)氣胸基本吸收患者病情穩(wěn)定，于8月6日出院。

2 護(hù)理

2.1 胸腔注射金葡素的觀察與護(hù)理

2.1.1 注藥前的護(hù)理 注藥前我們用通俗易懂的語言詳細(xì)向患者介紹治療的過程。包括：（1）金葡素的藥理作用；（2）注藥過程中可能會出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛不適等癥狀，此屬于正常過程，通過放松、深呼吸，氧氣吸入可緩解；（3）與家屬溝通，鼓勵家屬對患者進(jìn)行安慰，做好對患者的心理支持和疏導(dǎo)；（4）再次對患者進(jìn)行生命體征評估。

2.1.2 注藥中觀察與護(hù)理 進(jìn)行金葡素胸腔注射前囑患者平臥位，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧氣吸入6L／min；檢查引流管通暢，用止血鉗在床旁備兩邊固定，防止管道脫落。一名護(hù)士輕握患者的手給予安慰，指導(dǎo)患者深呼吸，分散注意力。另一名護(hù)士配合醫(yī)生操作，局部用聚維酮碘溶液消毒，協(xié)助醫(yī)生用10ml注射器抽取金葡素注射液10ml注入胸腔內(nèi)，同時密切觀察患者心率、呼吸和血壓的變化，觀察患者有無胸悶、氣喘、發(fā)熱等不適癥狀。用藥10min后監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，氧飽和度維持在90%～95%。

2.1.3 注藥后的觀察與護(hù)理 金葡素胸腔注射后夾閉引流管30min，30min后為了使藥液能均勻涂布在肺、漏氣口及臟壁層胸膜表面，護(hù)士遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者變換體位。頭低、腳低、仰、俯、左、右位等體位各1次。2h后開放引流管，接水封瓶持續(xù)負(fù)壓吸引。4h后測體溫36.4℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血壓130／70mmHg。胸腔閉式引流通暢，有氣體間斷逸出。第2日9∶00護(hù)士查房時患者訴胸痛、胸悶不能臥，測體溫37.5℃，心率90次／min，呼吸26次／min，血壓140／80mmHg。立即報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生，考慮與胸腔注藥有關(guān)，遵醫(yī)囑給予生理鹽水100ml加多索茶堿注射液20ml靜脈滴入，50滴／min，20min后患者主訴不適癥狀較前緩解，可平臥位休息。測體溫37.4 ℃，心率80次／min，呼吸20次／min，血壓130／70mmHg。第3日患者胸痛緩解，胸悶明顯減輕，無咳嗽、發(fā)熱、咯血、心悸等不適。復(fù)查X線胸片示：皮下氣腫吸收明顯，肺壓縮20%。引流管引流通暢，咳嗽后有氣體逸出。第4日進(jìn)行第二次胸腔內(nèi)注射，4h后患者感到全身發(fā)熱、無力，精神差，測體溫38.5℃，心率 98 次／min，呼吸22次／min，血壓150／90mmHg，囑患者多飲水，未做降溫處理，同時密切觀察患者的意識、體溫變化。第5日6∶00護(hù)士查房測體溫37.7℃，患者精神好，無力癥狀消失。引流管引流通暢，咳嗽后仍有氣體逸出，較前減少。第6日復(fù)查X線胸片：皮下氣腫基本消失，右側(cè)液氣胸，肺壓縮20%，體溫恢復(fù)正常。第7日引流瓶內(nèi)無氣體逸出，患者胸痛、胸悶癥狀消失，聽診呼吸音恢復(fù)，護(hù)士協(xié)同醫(yī)生一邊拔管一邊松夾管的止血鉗，直至發(fā)現(xiàn)側(cè)孔時都未見到氣體從引流管內(nèi)逸出，遂拔出引流管。拔管后局部敷料清潔、干燥，無滲液、滲血。

2.2 胸腔閉式引流管的觀察與護(hù)理 患者入院第7日在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，連接3瓶一體式一次性胸腔閉式負(fù)壓吸引水封瓶，瓶內(nèi)注入生理鹽水1 000ml至中調(diào)壓管下端置于8～12cm，同時引出大量氣體，我們根據(jù)引流情況進(jìn)行緩慢微調(diào)。調(diào)節(jié)時詢問患者的感受，觀察有無胸悶、氣促，氣管是否居中，兩肺呼吸音是否對稱。妥善固定，保持通暢，將引流瓶掛于放置床檔的側(cè)孔內(nèi)，繃帶加以固定，以免因翻身、牽拉等原因而發(fā)生引流管脫出或引流疼痛?；颊弑M量保持平臥位，避免右側(cè)臥位。鼓勵患者咳嗽或做深呼吸運(yùn)動，以有利于胸內(nèi)氣體排出及肺復(fù)張。建立危重患者記錄單，詳細(xì)記錄引流胸液的顏色、性質(zhì)、量。采取8∶00記錄制，8∶00夜班護(hù)士準(zhǔn)時到患者床旁記錄24h引流液的情況，并在水封瓶貼標(biāo)簽標(biāo)記。隨時添加水封腔內(nèi)的無菌生理鹽水至刻度“水位線”。更換引流瓶時，用兩把止血鉗夾閉引流瓶，防止空氣進(jìn)入胸腔。引流瓶的位置低于胸部平臥位60～80cm，防止瓶內(nèi)液體倒流造成逆行感染。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 該患者為老年人，因氣胸并發(fā)大面積皮下氣腫，造成行動不靈活，我們允許家屬陪床，護(hù)士15～30min巡視一次病房，防止意外受傷導(dǎo)致皮膚破損。及時更換污濕的被服，保持皮膚清潔干燥。在靜脈穿刺時，安排技術(shù)較好的護(hù)士操作，避免使用靜脈留置針。輸液過程中密切注意有無液體外滲及局部腫脹，觀察針眼有無紅腫等感染情況。將患者床位安排在靠門的位置，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日8∶00，18∶00給予開窗通風(fēng)，每次15～30min，提醒患者及時添加衣物，注意保暖。保持室內(nèi)空氣清新，維持室溫在18～22℃，濕度50%～70%。經(jīng)過以上精心護(hù)理，出院時患者全身皮膚完整性良好，無瘀血、瘀斑。

2.4 出院指導(dǎo) 患者肺部多發(fā)肺大泡，氣胸還有可能復(fù)發(fā)，出院前1d我們囑患者繼續(xù)家庭氧療，3個月內(nèi)避免激烈的運(yùn)動。避免上肢過度負(fù)重、上舉及甩臂運(yùn)動，以防愈合的氣胸創(chuàng)口再次撕裂。避免受涼，預(yù)防感冒。多食粗纖維食物，保持排便通暢，防止突然用力引起胸腔內(nèi)壓力增高［4］。避免吸入刺激性氣體，避免劇烈咳嗽。1周后復(fù)查胸片。一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀及時就診。

［1］ 張敦華，陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1482.

［2］ JMTschopp，MBrutsche，JGFrey.Treatmentofcompl icatedspontaneous pneumothorax by simple talc pleurodesiS under thora2coscopy and local anaesthesia［J］.Thorax，1997，52：329－332.

［3］ 甘岫去，雍凌，孫紅.高聚金葡素（高聚生）對腫瘤患者免疫細(xì)胞的影響［J］.中國腫瘤臨床，2000，27（10）：799－800.

［4］ 楊小平.改良胸腔閉式引流管治療氣胸68例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（1）：79.