林潤(rùn)華 薛鴻林

（解放軍第175醫(yī)院廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院心胸外科，福建漳州363000）

心臟術(shù)后常發(fā)生低鉀，低鉀易引起心律紊亂，危及患者生命，為維持術(shù)后血鉀正常水平，采用深靜脈高濃度補(bǔ)鉀，因此，密切觀察補(bǔ)鉀患者血鉀水平是心臟術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。我科2008～2010年有256例心臟病人采用鎖骨下深靜脈置管術(shù)行高濃度補(bǔ)鉀，為術(shù)后監(jiān)護(hù)提供方便，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者256例，其中男性139例，女性117例，年齡4～75歲，平均年齡45歲，行二尖瓣置換術(shù)55例、二尖瓣置換術(shù)加三尖瓣成形術(shù)46例、主動(dòng)瓣置換術(shù)26例、房缺修補(bǔ)術(shù)18例，室缺修補(bǔ)術(shù)27例、冠脈搭橋術(shù)13例、法四糾正術(shù)14例、馬凡士綜合征3例、心臟移植5例、心肺移植2例。均采用雙腔或三腔一次性中心靜脈導(dǎo)管，外接肝素帽，主腔流量58ml／min，側(cè)腔53ml／min。我們采用大靜脈補(bǔ)鉀，主要是大靜脈的血容量相對(duì)比小靜脈要大、流速快、高濃度的鉀進(jìn)入大靜脈被血液稀釋緩沖，可減少鉀離子對(duì)靜脈的刺激作用，同時(shí)減少對(duì)心臟的刺激［1］。

1.2 方法 將患者肩部抬高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以充分暴露鎖骨上窩，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上1cm處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后穿刺針與鎖骨上或矢狀面（中線）呈45°角，見(jiàn)暗紅色血后囑病人作淺表呼吸或暫時(shí)屏息，避免空氣進(jìn)入血管內(nèi)，然后迅速送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，以縫皮針將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用無(wú)菌護(hù)皮膜敷貼，外接肝素帽即可輸液。

1.3 心臟術(shù)后低鉀的原因 術(shù)前、術(shù)中藥物的影響，術(shù)中低溫、過(guò)度換氣、組織缺氧、心肺機(jī)管道對(duì)細(xì)胞的損害，術(shù)后呼吸性堿中毒、應(yīng)激狀態(tài)、消化液丟失、尿量增多等。由于低血鉀時(shí)心肌纖維成為起搏纖維，自律性增強(qiáng)，易發(fā)生心律失常，如心動(dòng)過(guò)速、房、室性早搏、室顫等。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 穿刺部位護(hù)理 保持穿刺部位清潔、干燥，置管后24h更換護(hù)皮膜1次，以后每2d更換1次，如有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，揭護(hù)皮膜時(shí)應(yīng)向心方向，動(dòng)作輕柔，以避免導(dǎo)管帶出，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，用0.15%的碘伏以穿刺點(diǎn)為中心旋轉(zhuǎn)向外消毒，至少2遍，待局部自然干燥后再貼護(hù)皮膜。

2.2 觀察穿刺皮膚情況 注意皮膚有無(wú)紅腫、灼熱、疼痛等，每次輸液完畢用生理鹽水10ml正壓沖管，禁止在外周淺靜脈泵入，防止肢體壞死。本組1例行二尖瓣置換術(shù)后第2天因深靜脈一腔堵塞行外周靜脈穿刺后因高濃度刺激局部出現(xiàn)紫紅、皮溫高，即給予拔除，并予654－2紗布濕敷及多次換藥1月后局部皮膚結(jié)痂［2］。

2.3 采用微量泵及靜脈滴注 由于術(shù)后利尿等因素，易導(dǎo)致低鉀，平均500ml尿液中丟失1.0g鉀，為保證電解質(zhì)平衡，術(shù)后早期盡快在液體內(nèi)加入鉀緩慢靜滴及微量泵靜脈泵鉀，以盡早補(bǔ)充，對(duì)使用微量泵時(shí)護(hù)士要求全面掌握正確操作步驟、報(bào)警處理及其藥物性質(zhì)、劑量、用途、不良反應(yīng)等，并要求在泵上或注射器上標(biāo)明藥物名稱、劑量、時(shí)間、執(zhí)行者等，以便及時(shí)對(duì)藥物做出調(diào)整，并將泵固定于牢固的輸液架上，防止過(guò)多儀器影響各項(xiàng)操作。

2.4 血清鉀的監(jiān)測(cè) 治療中密切觀察生命體征變化，特別是心電圖上ST段、T波的改變。本組術(shù)后血清鉀在2.5～3.7mmol／L有143例患者，2.0～2.5mmol／L有52例，表現(xiàn)為T(mén)波低平，ST段下降，QT延長(zhǎng)及病理性Q波，行高濃度補(bǔ)鉀均在術(shù)后18h內(nèi)，一般尿量30ml以上可采用靜脈補(bǔ)鉀，濃度低于3%，補(bǔ)鉀量小于6g／d，對(duì)于嚴(yán)重缺鉀者在心電監(jiān)護(hù)下，0.5%～0.7%濃度鉀液可迅速解除低鉀對(duì)心肌的危害，并改善肌無(wú)力等癥狀。在專(zhuān)人的護(hù)理下，一旦發(fā)現(xiàn)高鉀征象立即停止泵鉀，馬上通知醫(yī)生，并給予靜脈注射鈣劑或胰島素20U加入5%葡萄糖內(nèi)靜滴。

2.5 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化 補(bǔ)鉀公式為：補(bǔ)鉀量（mg）＝（4.5－測(cè)得的血清鉀）×0.3×體重（kg）×75。根據(jù)排尿量補(bǔ)鉀，一般為100ml尿量補(bǔ)鉀2mmol，補(bǔ)鉀注意血?dú)獗?，維持pH在7.3～7.4，防止pH過(guò)高，一般術(shù)后立即查電解質(zhì)，平穩(wěn)后2～4h復(fù)查一次，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：（1）尿少或腎功能不全者不宜采用；（2）術(shù)中即開(kāi)始補(bǔ)鉀，可防止術(shù)后鉀過(guò)低；（3）注意某些藥物對(duì)血清鉀的影響；（4）以100ml液體為1組，可用不同的濃度，每補(bǔ)一組后測(cè)血清鉀1次，以決定下組補(bǔ)鉀濃度；（5）需專(zhuān)人監(jiān)控并注意發(fā)現(xiàn)高鉀心電圖的出現(xiàn)；（6）補(bǔ)鉀后血清鉀上升仍不明顯者，可在補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)給硫酸鎂1～2g，對(duì)提高血清鉀有一定的幫助。

總之，將10%氯化鉀經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管滴注，患者既能很好的耐受，又非常安全，它有益于那些需要快速糾正嚴(yán)重的低血鉀又必須限制液體入量的患者，特別是心臟術(shù)后的患者。

［1］ 王海霞，李紀(jì)念.微泵大靜脈注射高濃度氯化鉀治療低鉀血癥并心功能不全的護(hù)理觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，（1）：57－58.

［2］ 沈丹榮.下肢靜脈泵入高濃度鉀致局部皮膚潰瘍1例的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，3（8）：1953.