蘇 潔 嚴(yán) 韶 張建英 譚燕虹

廣東省深圳市龍崗區(qū)南灣街道計劃生育服務(wù)中心，廣東 深圳 518000

我國的剖宮產(chǎn)率近年來逐年增高。據(jù)2010年初世界衛(wèi)生組織在醫(yī)學(xué)權(quán)威期刊《柳葉刀》發(fā)布報告說,在2007年10月至2008年5月,中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%,是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上。近年來仍在繼續(xù)增加。計劃生育是我國的基本國策，而目前我國多數(shù)育齡婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。故疤痕子宮上環(huán)者亦有越來越多的趨勢，那么有剖宮產(chǎn)史者使用宮內(nèi)節(jié)育器后的情況，與陰道分娩者有無不同？本文就2009年和2010年在我計生中心因癥取環(huán)的病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報告如下：

表1 兩種分娩方式因癥取環(huán)時間的比較

表2 兩種分娩方式取環(huán)原因的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2010年12月在我計生中心因癥取環(huán)者267例（不包括帶器妊娠者），其中有剖宮產(chǎn)史者91例；陰道分娩者176例。年齡22-46歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)后已轉(zhuǎn)經(jīng)，產(chǎn)次1-2次。既往在我中心或外院上環(huán)。環(huán)的種類包括：T環(huán)、元宮環(huán)、宮形環(huán)、MLCu375、母體樂、吉妮IUD等。

1.2 研究方法 將因癥取環(huán)者分為兩組：一組為有剖宮產(chǎn)史者，一組為陰道分娩者。將因癥取環(huán)患者癥狀分成三大類：（1）出血/月經(jīng)異常； （2）腰酸、腹痛、白帶增多；（3）宮內(nèi)節(jié)育器位置異常（1）。取環(huán)距上環(huán)時間以半年為歸類標(biāo)準(zhǔn)。以主要不能忍受的癥狀歸類；宮內(nèi)節(jié)育器位置異常絕大部分表現(xiàn)為環(huán)下移，對于合并月經(jīng)異常及或腰酸腹痛的，歸類為位置異常。分別對以上患者在取環(huán)距上環(huán)時間、取環(huán)原因種類等方面進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組對象在年齡、產(chǎn)次、環(huán)種類方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。

2.2 剖宮產(chǎn)史組與陰道分娩組在取環(huán)距離上環(huán)時間的差異有極顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。即有剖宮產(chǎn)史者上環(huán)后早期出現(xiàn)不適癥狀而取環(huán)的比例明顯高于自然分娩者。

2.3 剖宮產(chǎn)史組與陰道分娩組在出血、腹痛、環(huán)位異常等方面，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。按出血、腹痛、環(huán)下移三項拆分后的數(shù)據(jù)分析結(jié)果也是如此，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0. 05）。即兩組在取環(huán)原因上無差異。

3 討 論

3.1 應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全簡便、經(jīng)濟長效且可逆的避孕方法。在我國使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕的育齡婦女，占采用避孕措施中的40%以上。而近年來，我國剖宮產(chǎn)率逐年增高，當(dāng)前國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖腹產(chǎn)率在40%-60%以上。2009年1月-2010年12月在我計生中心上環(huán)的婦女中，有剖宮產(chǎn)史的占40.0%。近年采取的剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)。子宮下段在非孕時恢復(fù)為子宮峽部，正常約為1cm，在手術(shù)后由于疤痕的原因，難以完全恢復(fù)至非孕時的長度；并且由于手術(shù)操作與出血等原因，子宮有與周圍組織粘連的可能。故術(shù)后有可能發(fā)生子宮形態(tài)特征及位置的變化，如子宮過度前傾屈、后屈和宮體上升等，造成子宮位置固定復(fù)位困難，有時探針及放置器難以真正到達(dá)宮底，出現(xiàn)探得宮深小于實際宮深的情況。并且因手術(shù)疤痕粘連形成，宮體上升也可使宮頸異常狹長，發(fā)生宮體宮頸比例失調(diào)，即宮體宮頸的比例不再是正常的2:1，甚至接近1:1[2、3]。而我們常規(guī)的選擇宮內(nèi)節(jié)育器大小型號的方法，是以探得的宮深（即宮體+宮頸的長度）為依據(jù)，在這種情況下不能完全的適合。

3.2 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是否適應(yīng)宮腔形態(tài)和大小，與副反應(yīng)有關(guān)。過大的IUD可壓迫子宮壁，引起損傷與出血，使子宮發(fā)生反射性收縮，迫使IUD下降脫落或因內(nèi)膜損傷而長期出血。IUD過小易于下降到宮腔下部敏感區(qū)，反射引起頻繁子宮收縮而使IUD下降脫落。出現(xiàn)這些問題的規(guī)律性已經(jīng)臨床證明：以放置后3月內(nèi)最為常見，次為3-6月[4]。

3.3 無論是對于有剖宮產(chǎn)史的疤痕子宮，還是陰道分娩后的完整子宮，在使用IUD后發(fā)生副作用和環(huán)位異常的原因并無區(qū)別，故兩組在取環(huán)原因方面無差異。但對于有剖宮產(chǎn)史者，在選擇節(jié)育器型號上較易出現(xiàn)偏差。故在上環(huán)6月內(nèi)出現(xiàn)副作用及環(huán)位異常的病例數(shù)大大增加。

綜上所述，對于有剖宮產(chǎn)史的疤痕子宮病例，若仍單純按常規(guī)，即根據(jù)探針探得的宮腔長度選擇宮內(nèi)節(jié)育器，顯然存在缺陷。如果在B超輔助下以測得的宮體長度來選擇合適的IUD，是否就能減少這部分婦女使用IUD后的出血、疼痛、位置異常等副作用和并發(fā)癥的發(fā)生？這還需要進(jìn)一步的實踐和探討。另外，更重要的是應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，鼓勵產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，以盡量減少社會因素引起的剖宮產(chǎn)。

1.國家人口計生委科技司編. 計劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范（第1版）[M]. 北京：中國人口出版社,2006，6.

2.解亞斌. 剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠3例[J]. 罕少疾病雜志, 2006, 13(5):59-60.

3.劉彩虹,趙建武. 氟尿嘧啶+米非司酮治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠1例[J]. 罕少疾病雜志,2008, 15(5):51-52.

4.曹澤毅主編. 中華婦產(chǎn)科學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004,12.