王 佩 李吾枝 常玉霞

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243000

目前，植入永久心臟起搏器作為嚴(yán)重緩慢型心律失常和部分快速型心律失常等疾病的一種有效治療手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。 但心臟起搏器植入術(shù)作為有創(chuàng)性治療方法，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免.國內(nèi)報(bào)道起搏器囊袋感染發(fā)生率為2.1%。大約有25%的感染發(fā)生在急性期，即起搏器植入后1-2個月內(nèi)。起搏器感染可局限于囊袋部位，約為69%。最常見的為局部發(fā)紅及疼痛(34%～55%)，其他的癥狀和體征包括皮膚侵蝕破潰(23%)、腫脹(21%)、局部皮溫升高(11.5%)、傷口愈合不良或形成瘺道而滲液(25%)等[1]。碘伏為高效、廣譜、無毒的殺菌劑，聯(lián)合濕潤燒傷膏多用于治療燒傷、燙傷、壓瘡創(chuàng)面，用于治療起搏器囊袋局部破潰的未見報(bào)道。我科用碘伏消毒后涂敷濕潤燒傷膏治療1例起搏器囊袋上方破潰患者，效果滿意。現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，73歲，高血壓、高血脂、Ⅱ型糖尿病史14年，慢性腎功能不全，病態(tài)竇房結(jié)病史5年。于2010年8月行左鎖骨下靜脈穿刺VVI起搏器安置術(shù)。術(shù)前空腹血糖控制在8mmol/L以下，血壓控制在140/90 mmHg以下。停用抗凝及抗血小板藥物3d，術(shù)后囊袋處給予沙袋壓迫6h；常規(guī)應(yīng)用抗生素7d，局部切口每日換藥1次至1周；術(shù)后3d在切口外側(cè)緣的上方1cm處有1.5×2cm大小不規(guī)則暗紅色瘀斑，觸之有痛感。每日予0.5%碘伏消毒處理無好轉(zhuǎn)，第8d發(fā)生破潰，有滲出。局部滲出液培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性,患者無發(fā)熱等全身中毒癥狀，血象及心臟超聲檢查與術(shù)前對比無明顯異常，考慮為囊袋局部潰瘍。破潰處予每日碘伏消毒后凡士林敷料覆蓋，一周后創(chuàng)面無明顯改變。改用每日碘伏換藥后涂敷濕潤燒傷膏，一周后破潰面完全修復(fù)?；颊叱鲈汉箅S訪至今囊袋局部及全身狀況良好，起搏器工作正常。

2 護(hù) 理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 消毒及覆蓋創(chuàng)面 先用0.5%的碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，再用無菌棉簽將濕潤燒傷藥膏輕輕涂勻，厚度小于1mm，用藥面積大于創(chuàng)面1～2cm，保持創(chuàng)面完全被藥物覆蓋后2層無菌敷料覆蓋，4～6小時按此法追加涂敷藥膏一次。

2.1.2 拭凈創(chuàng)面 每次換藥前，用無菌棉簽將原有的殘留藥物及滲出物拭凈，充分暴露創(chuàng)面，以利于創(chuàng)面修復(fù)。

2.1.3 保護(hù)創(chuàng)面 換藥時操作輕柔，不使用任何刺激或損傷創(chuàng)面的方法。清除藥液及液化物時，不使創(chuàng)面出血。

2.2 ?？谱o(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測體溫、血壓、血糖等變化，按時予以降壓、降糖等治療。

2.2.2 協(xié)助合理控制及分配飲食，適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)、高纖維素及低碳水化合物。

2.2.3 起搏器置入術(shù)后相關(guān)知識宣教，制定術(shù)側(cè)肢體活動計(jì)劃，專人負(fù)責(zé)破潰局部的管理。

2.3 心理護(hù)理

術(shù)前患者對起搏器植入術(shù)不甚了解，加上病情復(fù)雜，有緊張、焦慮等不良情緒表現(xiàn)。通過多次交流，耐心地講解其所患疾病及永久性心臟起搏器植入術(shù)的相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項(xiàng)， 以及不良情緒對手術(shù)的負(fù)面影響，消除患者的顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)中將起搏器置入進(jìn)展情況及時與患者溝通。術(shù)后面對囊袋上方發(fā)生的破潰加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，說明發(fā)生的多種可能原因。通過努力，患者的心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極主動配合治療和護(hù)理。

3 討 論

糖尿病、長期激素或抗凝治療、術(shù)后血腫、惡性腫瘤、皮膚情況異常(痤瘡、皰疹等)、中心靜脈置管、射血分?jǐn)?shù)低、腎功能不全以及術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)都為起搏器相關(guān)感染的危險因素[1]。也有報(bào)道囊袋感染與組織排異反應(yīng)有關(guān)[2]。完全去除起搏系統(tǒng)是治療起搏器相關(guān)感染的最有效和最根本的方法，一旦起搏器相關(guān)感染診斷明確，應(yīng)盡早完全去除起搏器及電極[3]。該患者具有多項(xiàng)囊袋感染的高危因素，囊袋左上方發(fā)生了局部破潰，我們僅對局部破潰采用碘伏消毒后涂敷濕潤燒傷膏的依據(jù)如下：①手術(shù)切口愈合較好，破潰未直接發(fā)生在囊袋處，血培養(yǎng)及破潰局部滲液培養(yǎng)陰性，患者無感染播散跡象和相關(guān)證據(jù)。②碘伏具有廣譜的殺菌作用；濕潤燒傷膏的主要成分是黃芩、黃柏、黃連等中藥膏劑，有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用。兩藥合用既可清熱、收斂、消炎、活血、解毒、止痛、抑制細(xì)菌生長，又可保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織增生，起到加速創(chuàng)面修復(fù)的功效[5]。③國外學(xué)者也證實(shí)濕潤燒傷膏對皮膚潰瘍有良好的療效[6]。該患者聯(lián)合使用碘伏及濕潤燒傷膏一周后破潰面完全愈合，說明對于類似病例，該方法具有應(yīng)用價值。

1.王玉堂，張曄. 起搏器術(shù)后感染的識別和處理[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（1）：75—78.

2.何仲海. 起搏器囊袋遠(yuǎn)期反復(fù)潰破兩例[J].疑難病雜志，2007，6（4）：225.

3.劉剛，解基嚴(yán)，李學(xué)斌，等. 心臟起搏器相關(guān)難治性感染的處理[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（4）：322-324.

4.王秋杏，林華瑤. 百多邦聯(lián)合濕潤燒傷膏階梯式治療壓瘡的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：830—831.

5.徐志明，汪麗遠(yuǎn). 碘伏加濕潤燒傷膏治療壓瘡25例[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32(1) ：176--177

6.Atiyeh BS， Ioannovich J， Magliacani G， et al. The efficacy of MEBO(moist exposed burn ointment)in the management of cutaneouswounds and ulcers：a pilot studyIJ]. Letter—to—the.editor，Ann Plast Surg，2002，48：226—227.