董剛志 廖明壯

廣西醫(yī)科大學第國四附屬醫(yī)院(柳州市工人醫(yī)院)，廣西 柳州 545005

多層螺旋CT診斷下肢靜脈疾病的進展

董剛志 廖明壯

廣西醫(yī)科大學第國四附屬醫(yī)院(柳州市工人醫(yī)院)，廣西 柳州 545005

下肢；靜脈；CT

下肢深靜脈疾病的臨床表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮溫升高，深靜脈走向部位壓痛。如治療及時血栓可完全溶解，癥狀立即消失；治療不及時或病變發(fā)展迅速，可進入亞急性期和慢性期[1]；用影像學方法顯示管腔內(nèi)血栓是診斷并估計深靜脈血栓程度的重要方法。現(xiàn)對多層螺旋CT（MSCT）診斷下肢靜脈疾病進展進行綜述如下。

1 下肢靜脈MSCT檢查方法

1.1 直接下肢靜脈MSCT靜脈造影（MSCTV）

1.1.1 單側(cè)肢體造影法 被檢者仰臥于檢查床，用橡膠帶綁扎同側(cè)踝部以阻斷淺靜脈直接回流，掃描范圍自踝關(guān)節(jié)至髂嵴平面，螺旋掃描，層厚、層間距均為5mm，對比劑采用非離子型(300mgI／m1)，以生理鹽水稀釋為原濃度的1／4，單側(cè)總量80ml，采用高壓注射器經(jīng)一側(cè)足背靜脈注射，注射流率1.2～1.5ml／s；延遲25s開始掃描，延遲2min再次掃描。薄層重建后將數(shù)據(jù)傳到工作站進行圖像后處理[2-3]。

1.1.2 雙側(cè)肢體造影法 通過Y形接合器同時向雙側(cè)足背靜脈注射對比劑，雙側(cè)同時造影。注藥流速和對比劑總量均為單側(cè)的二倍，使每側(cè)對比劑的速度和總量與單側(cè)造影時相同。被檢者體位、掃描參數(shù)、掃描時間等同單側(cè)肢體造影法[2]。

1.2 間接CT靜脈造影 被檢者仰臥于檢查床，雙腳踝用棉墊墊高，束縛帶固定雙下肢。采用射非離子型對比劑(300mgI／m1)100～150ml，經(jīng)肘前靜脈注，速率3～4ml／s。開始注射對比劑后180s啟動掃描，間斷掃描，層厚5～10mm，間距5cm，掃描范圍由膈肌水平至腓腸肌上緣[4-5]。有的學者[6-7]在下肢深靜脈疾病其他部位的靜脈，采用5.0～7.5mm層厚，范圍自髂嵴平面掃描至脛骨平臺層面[8-10]。Goodman等[10]的研究表明采用5.0mm層厚，15mm間距間斷掃描與7.5mm螺旋掃描在診斷下肢深靜脈疾病差異無統(tǒng)計學意義，且X線輻射量減少50%。

1.3 雙向CT下肢靜脈造影法 首先常規(guī)行下肢CT平掃。然后用止血帶環(huán)繞踝部結(jié)扎，采用高壓注射器經(jīng)足背靜脈注射非離子型對比劑(300mg／m1)進行單側(cè)造影，速率0.3ml／s，總量29ml。注射開始后30s啟動掃描，掃描范圍自足跟至髂骨上緣，順靜脈血流方向從足側(cè)向頭側(cè)掃描，掃描層面跟隨對比劑上行。再后解開踝部止血帶，經(jīng)肘靜脈射非離子型對比劑(300mg／ml)間接造影，速率3.0ml／s，總量70ml。掃描范圍自劍突至足跟，逆靜脈血流方向從頭側(cè)向足側(cè)掃描。注射開始后23s、38s和180s啟動掃描，動脈期掃描范圍可縮小，以便按時進行第2期掃描[11]。

1.4 肺動脈聯(lián)合下肢深靜脈造影檢查(CT pulmonary angiography- CT venography，CTPACTV) 被檢者仰臥予檢查床，以棉墊墊高雙腳踝，束縛帶固定雙下肢，經(jīng)肘前靜脈注射非離了型對比劑(300 mgI／m1)100～150ml，流率3～4ml／s，開始注射后20～25s行足先進式啟動掃描，掃描范圍由膈至主動脈弓。開始注射后3～4min啟動掃描下肢靜脈，方法與間接CTV造影同[12]。

1.5 圖像后處理 診斷下肢深靜脈疾病最常用的圖像后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)，多平面重建(muhiplanar reconst ruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等。以MPR技術(shù)應(yīng)用價值最大，可從多個角度直接觀察下肢深靜脈疾病的存在。MIP圖像類似數(shù)字減影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)圖像，可以顯示下肢深靜脈的充盈缺損、狹窄、中斷程度及范圍，但必需結(jié)合軸位圖像觀察。VR技術(shù)在直接CT靜脈造影后效果較好，而且間接CT靜脈造影時靜脈內(nèi)對比劑濃度較低，由于伴行動脈及周圍軟組織的CT值差異較小，限制了其應(yīng)用。

2 下肢MSCTV的正常表現(xiàn)

正常下肢靜脈MSCTV表現(xiàn)：大隱靜脈及股深靜脈均顯影良好，充盈飽滿，管腔內(nèi)密度均勻，無充盈缺損及狹窄，無側(cè)支循環(huán)屬支顯示，于股骨干中段可見橫行的深、淺靜脈交通支，正常情況下髂外靜脈及髂總靜脈顯示清楚，但管腔形態(tài)欠規(guī)則，髂內(nèi)靜脈顯示率較低，或僅見主干顯示。

3 下肢MSCTV的疾病表現(xiàn)

3.1 下肢深靜脈血栓的MSCT表現(xiàn) 下肢深靜脈栓塞MSCTV表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損，管腔變細、變窄或中斷，梗阻段以上靜脈血管不能顯示或顯示不清，深淺靜脈交通支明顯增多，側(cè)支循環(huán)開放，盆腔內(nèi)靜脈叢迂曲擴張。

3.2 下肢深靜脈曲張的MSCT表現(xiàn) 下肢靜脈曲張表現(xiàn)為靜脈扭曲、腔大小不均勻，甚至擴張扭曲狀，側(cè)支循環(huán)開放，部分可擴張。

3.3 下肢靜脈瘤的MSCT表現(xiàn) 下肢靜脈血管瘤的表現(xiàn)為瘤區(qū)造影劑濃聚呈現(xiàn)團狀或者血管畸形呈現(xiàn)線網(wǎng)球狀。

4 下肢CTV檢查方法比較

直接法CTV對比劑直接注入足背靜脈，未經(jīng)過體循環(huán)而直接充盈下肢靜脈，血管內(nèi)對比劑濃度較高，有利于三維重建，圖像對比度好，對下肢靜脈栓的診斷敏感性和特異性均較高，尤其對股靜脈和腘靜脈顯示良好。但如被檢者有下肢靜脈腫脹，則穿刺較為困難；而穿刺本身有可能引起血栓脫落[2]，在大靜脈及其匯合處常出現(xiàn)對比劑“邊流現(xiàn)象”，易誤診為血栓[13]，因此需間隔2min后進行Ⅱ期掃描以排除假象。單側(cè)肢體造影法和雙側(cè)肢體造影無本質(zhì)差別，可根據(jù)患者病變可能存在的范圍選擇。間接法CTV目前運用比較廣泛，從肘前靜脈注射對比劑，避免了足背靜脈穿刺困難，及注射引起的并發(fā)癥，較少出現(xiàn)直接法造成的對比劑“邊流現(xiàn)象”[14]；同時進行雙下肢檢查，利于顯示髂靜脈和股深靜脈血栓[13]，但對比劑用量較直接法多。雙向法CTV實際上是直接法、間接法CTV的聯(lián)會，但不是簡單的相加，它具有以上兩種方法的優(yōu)勢，可很好地顯示病變及病變兩端靜脈血管的情況，同時防止高壓注射引起血栓脫落等并發(fā)癥。李宗生等[11]認為該方法是下肢血栓性栓塞的最佳檢杳方法。肺動脈聯(lián)合下肢靜脈造影，一次注射對比劑可同時對肺動脈、下肢靜脈有無疾病作出診斷，是一種比較經(jīng)濟的方法。但Garcia—Bolado等[8]認為患者的X線輻射量會明顯增加，且CTPA后的延遲時間不易予把握。

5 與其他影像學檢查方法的比較

目前DSA仍為DVT診斷的“金標準”，但DSA對比劑用量大，靜脈內(nèi)對比劑濃度高，易引起下肢靜脈炎；操作本身可引起血栓脫落，存在技術(shù)上的風險[2]；且DSA只能顯示靜脈腔內(nèi)情況，對病變周圍結(jié)構(gòu)無法顯示，顯示血栓近端情況欠佳[3]。MSCTV對下肢靜脈疾病診斷的敏感性、特異性及準確性均較高，重建圖像可直觀顯示病變部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)等情況[15]。下肢靜脈影像檢查方法尚有以下幾種：①傳統(tǒng)靜脈造影(conventional venogra-phy,CV)一般采用順行性造影[15]，也可輔以逆行造影，可顯示病變部位、范圍、周邊情況，是既往診斷下肢靜脈疾病最準確的方法。但由于MSCTV可顯著減少碘造影劑用量、相對安全方便、無創(chuàng)傷性和有空間分辨力高的優(yōu)點，其深靜脈重建圖像優(yōu)于CV，同樣顯示下肢靜脈疾病部位、范圍、周邊情況，并可多角度觀察病灶；②對照超聲（US）檢查具有無創(chuàng)、方便快捷、不需造影劑、價格低廉，但US對下肢靜脈疾病診斷的準確性受制于檢查者操作技術(shù)、下肢腫脹程度、血管解剖位置深度、血流聲束夾角大小和儀器靈敏度等因素的影響[9]。③放射性核素檢查由于其空間分辨率低[16]，一般僅作為下肢下肢靜脈疾病檢查的輔助手段。④MRI在診斷下肢靜脈血栓方面敏感性也很高，但檢查費用高，且檢查時間長[17]，限制了其運用。

綜上所述，多排螺旋CT掃描速度快，空間分辨率高，對DVT的診斷準確性很高[18]，尤其是間接法已在臨床得到廣泛應(yīng)用。但為提高圖像質(zhì)量及診斷的準確性，要求重建圖像的層厚越薄越好，無疑增加了工作量、檢查費用和X線輻射量。如何協(xié)調(diào)圖像質(zhì)量和圖像層厚及X線劑量的關(guān)系，如何利用強大的圖像后處理功能簡便、快捷地提高診斷的精確性是多排螺旋CT研究的關(guān)鍵。

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男，主治醫(yī)師，主要研究方向為醫(yī)學影像胸部診斷。

R814.42;R734.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.04.014

2011-04-20