黨衛(wèi)紅

(河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院急診科 河南濮陽(yáng) 457000)

急性腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病,具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率。腦卒中并發(fā)高滲性昏迷臨床少見(jiàn),是危及生命的神經(jīng)內(nèi)科急重癥,約占急性腦血管病的1.4%。腦卒中并發(fā)高滲性昏迷診斷困難,常被原發(fā)疾病所掩蓋/往往只是在卒中癥狀基礎(chǔ)上加重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,無(wú)特殊臨床表現(xiàn),非常容易漏診,從而延誤治療[1],直接影響患者的預(yù)后。為了能夠更有效的掌握本病的臨床特征,加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí),我們對(duì)我院收治的34例急性腦卒中并高滲性昏迷進(jìn)行總結(jié)分析,匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來(lái)自2004年1月至2010年1月收治的急性腦卒中并高滲性昏迷34例。其中男性24例,女性10例,年齡48～79歲,平均年齡68.9歲。所有病例均經(jīng)CT確診,符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),其中10例大面積腦梗死;24例腦出血(內(nèi)囊出血15例,丘腦出血2例,腦干出血1例,腦葉出血2例,蛛網(wǎng)膜下隙出血4例)。糖尿病病史5例,無(wú)糖尿病病史19例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例均于入院后3～5d出現(xiàn)病情均有不同程度的加重,尤其是意識(shí)障礙加深更為明顯,出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙,煩燥、煩渴、無(wú)力、澹妄及高熱;多尿或少尿,脫水癥明顯。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)本組病例均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,檢測(cè)血糖、血鈉、血鉀、尿素氮、血氯、血漿滲透壓、尿糖、尿酮體等項(xiàng)目檢測(cè)。

1.4 治療

明確診斷后,停用脫水、激素及苯妥英鈉等一系列可能誘發(fā)或加重NHHC的藥物,停用含糖液體;積極補(bǔ)液,在最初4h先輸生理鹽水1000～2000mL,再根據(jù)血鈉、血漿滲透壓測(cè)定結(jié)果制定輸液量,用胃管輔助補(bǔ)液;應(yīng)慎重輸注0.45%氯化鈉低滲溶液,控制輸液速度,以免血漿滲透壓下降過(guò)快而誘發(fā)腦水腫,并有可能出現(xiàn)溶血反應(yīng)。正規(guī)胰島素(INS),于輸液同時(shí)并給予正規(guī)胰島素治療,靜脈首次負(fù)荷量后,使用生理鹽水500mL加人50U普通胰島素靜滴,每分鐘15～20滴(5～12U/h)持續(xù)靜脈滴注,血糖以每小時(shí)下降3～4mmol/L[2],降至14mmol/L時(shí),停止靜滴胰島素,改皮下注射,并根據(jù)血糖調(diào)整用量;密切觀察血清滲透壓,血糖及電解質(zhì)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)治療調(diào)整。在血糖降到10～20mmol/L,補(bǔ)液量1500～2000mL,脫水初步改善后,血漿滲透壓下降4h后給予小劑量甘露醇125mL,每4～6小時(shí)1次,脫水與大量補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。

2 結(jié)果

本組34例急性腦卒中并高滲性昏迷經(jīng)積極補(bǔ)液、控制血糖、糾正水、鹽電解質(zhì)紊亂及原發(fā)疾病治療,13例死亡,病死率38.23%;29例血糖、血漿滲透壓、血鈉、血鉀恢復(fù)正常。

3 討論

急性腦卒中并高滲性昏迷臨床上發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,是以無(wú)酮癥、血糖明顯升高、高滲透壓及高度脫水為特征的綜合證。常見(jiàn)的誘因包括感染、腦卒中、發(fā)熱、胃出血,應(yīng)用類(lèi)固醇、甘露醇、苯妥英鈉、及長(zhǎng)期注射葡萄糖,限制水分和高蛋白鼻飼等[3]。由于急性腦卒中應(yīng)激反應(yīng)、下丘腦、垂體直接或間接受刺激,導(dǎo)致激素分泌失衡,可能是引起卒中并發(fā)高滲性昏迷的原因。

希氏內(nèi)科學(xué)認(rèn)為[3]:其生化特點(diǎn)是極端的高血糖(6002400mg/dL),無(wú)明顯酮癥酸中毒。脫水、低血容量及定向障礙為其臨床伴隨特點(diǎn)。對(duì)急性腦卒中并高滲性昏迷診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖>33.3mmol/L,血漿滲透壓>350mosm/L,尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,血清鈉可大于150mmol/L,或輕度升高或正常。

在對(duì)急性腦卒中并高滲性昏迷治療中補(bǔ)液非常重要在輸注0.45%氯化鈉低滲溶液,但需注意詞整輸液速度。以免血漿滲透壓下降較快可能誘發(fā)腦水腫,出現(xiàn)溶血等反應(yīng)。胰島素能通過(guò)降低血糖、降低血漿滲透壓,下調(diào)細(xì)胞外抑制性遞質(zhì)7氨基丁酸濃度、降低NO的神經(jīng)毒性、清除自由基等多方面機(jī)制減輕缺血性腦損害。我們采用先給負(fù)荷劑量,以小劑量胰島素進(jìn)行控制血糖方案,0.1U/h微泵維持,血糖以每小時(shí)下降3～4mmol/L,當(dāng)血糖下降到16.7mmol/L,可以應(yīng)用5%葡萄糖溶液并加入胰島素(每3、4g葡萄糖加1U胰島素)靜脈滴注。

總之,急性腦卒中并高滲性昏迷是臨床上急危重癥,熟悉本病的特征,及早發(fā)現(xiàn)及早診斷,合理進(jìn)行補(bǔ)液,控制血糖,控制血鈉、血鉀,降低血漿滲透壓,并以主要原發(fā)疾病治療,以達(dá)到控制臨床癥狀,降低病死率。

[1]勞干誠(chéng).胃腸內(nèi)外補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(4):176.

[2]謝城臣.韓仲巖腦梗死后高血糖及其干預(yù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2003,30(2):107.

[3]亞南.急性腦血管病血漿胰高血糖素、胰島素、血糖變化及其意義探討[J].中風(fēng)與神經(jīng)病雜志,2001,18(1):19.