唐冰之

(永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 湖南永州 425006)

不穩(wěn)定型骨盆骨折往往都是由于外力所致的高能量損傷引起,伴有嚴(yán)重的合并癥,并導(dǎo)致骨盆移位變形,給臨床治療帶來(lái)了很大的困難,常常由于延誤診斷和治療,留下疼痛,畸形,雙下肢不等長(zhǎng)等后遺癥。只有根據(jù)骨折分型和患者的具體情況,采用適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ㄖ委煵环€(wěn)定盆骨骨折,才會(huì)取得良好的療效?，F(xiàn)將我院近年來(lái)收治的35例不穩(wěn)定型骨盆骨折的患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共35例,男25例,女9例,年齡18～52歲,平均35歲,損傷原因?yàn)檐?chē)禍18例,高處墜落7例,重物損傷5例,建筑物倒塌4例,應(yīng)力損傷1例。復(fù)雜多處骨折14例,簡(jiǎn)單恥骨聯(lián)合分離10例;合并其他類(lèi)型的損傷,其中下肢骨折3例,頭顱外傷3例,失血性休克4例,腹腔臟器損傷3(血胸、氣胸、肋骨骨折、腸穿孔、脾破裂等)例,尿道損傷2例。受傷后均及時(shí)入院,急診手術(shù)10例,5例入院時(shí)已發(fā)生休克。首先積極處理危及生命的損傷,行髖關(guān)節(jié)制動(dòng)、側(cè)方沙袋擠壓以及骨盆帶捆扎,維持生命體征的平穩(wěn),待病情穩(wěn)定后予以處理?；颊呔臄zX線片及CT掃描,17例行CT三維重建。

1.2 骨折的分型

全部行X線片檢查初步評(píng)價(jià)骨盆的穩(wěn)定性,對(duì)可疑不穩(wěn)定的行螺旋CT檢查,根據(jù)Tile[1]分型:(1)A型為穩(wěn)定型損傷,即骨盆前環(huán)、骨盆邊緣或骶尾骨骨折,但骨盆后環(huán)完整;(2)B型為單純旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折,即骨盆前環(huán)骨折合并骨盆后環(huán)部分損傷,共20例,其中B1型12例,B2型4例,B3型4例;(3)C型為旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定型損傷,即骨盆前環(huán)骨折合并骨盆后環(huán)完全損傷,共15例,其中C1型7例,C2型5例,C3型3例。

1.3 治療方法

患者入院后首先積極的處理危及生命的損傷、對(duì)失血性休克應(yīng)補(bǔ)足血容量;對(duì)合并腹腔臟器損傷、尿道斷裂、尿道損傷的患者,行急診探查修復(fù)術(shù)?；颊呔茄雠P位,采用硬膜外麻醉或全麻配合呼吸麻醉,對(duì)12例B1型(開(kāi)放性損傷)患者骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位,行骶髂關(guān)節(jié)前方入路,均用4孔鋼板跨越骶髂關(guān)節(jié)固定髂骨及骶骨。對(duì)16例B2、C1、C2型損傷患者均由骶髂關(guān)節(jié)后方入路,10例行骶髂關(guān)節(jié)4枚加壓螺釘固定,6例行骶骨固定,2例髂骨后部垂直骨折行鋼板螺釘固定;3例C3型損傷合并髖臼后壁、后柱骨折,行骶髂關(guān)節(jié)前方入路聯(lián)合K-L入路行鋼板螺釘固定。另外對(duì)3例恥骨聯(lián)合分離>2.5cm者,行骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定后;對(duì)5例合并髖臼骨折,行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定;對(duì)4例合并雙側(cè)骨盆骨折的對(duì)側(cè)髂骨翼骨折,同樣采取骶髂關(guān)節(jié)后方入路雙鋼板固定。

表1 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療復(fù)位優(yōu)良率比較[例(%)]

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)后放置膠管進(jìn)行負(fù)壓引流,48～72h后拔出。對(duì)患者均預(yù)防性應(yīng)用抗生素,待全身情況穩(wěn)定后,拍攝骨盆X線片,復(fù)位固定滿(mǎn)意者,一般3～4d恢復(fù)坐位,被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)并行靜力性肌收縮,進(jìn)行功能鍛煉,15d后主動(dòng)活動(dòng)踝膝關(guān)節(jié),4周可部分負(fù)重,3個(gè)月后視具體情況負(fù)重行走。對(duì)于C2型及C3型骨折病人根據(jù)骨盆后環(huán)損傷類(lèi)型于術(shù)后8～12周開(kāi)始扶拐進(jìn)行行走練習(xí)。

1.5 療效判定

根據(jù)Matte[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)：術(shù)后骨盆X線平片測(cè)量骨折分離移位距離<4mm;良：術(shù)后骨盆X線平片測(cè)量骨折分離移位距離4～10mm;可：術(shù)后骨盆X線平片測(cè)量骨折分離移位距離10～20mm。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間5～23個(gè)月,平均14個(gè)月。根據(jù)Matte的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過(guò)手術(shù)治療復(fù)位優(yōu)20例,良12例,可3例,優(yōu)良率91.42%見(jiàn)表1。術(shù)后只有1例發(fā)生右側(cè)髂窩感染,經(jīng)清創(chuàng)引流后得以恢復(fù)?；颊邚墓钦蹚?fù)位程度、疼痛感、步態(tài)、肢體長(zhǎng)度,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有不同程度的恢復(fù),下地行走最長(zhǎng)時(shí)間6個(gè)月,最短3個(gè)月。無(wú)明顯盆部畸形,無(wú)雙下肢不等長(zhǎng),無(wú)皮膚壞死、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓形成、骨不愈合等并發(fā)癥。

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折的早期需要綜合治療,因?yàn)楣桥璀h(huán)損傷常合并有其它系統(tǒng)的損傷,因此,早期的診斷、盡快復(fù)蘇及早期骨折復(fù)位固定是控制出血、降低死亡率的關(guān)鍵。

3.1 早期的診斷

不穩(wěn)定型骨盆骨折是骨折中比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷,由高能量損傷所致,多是閉合傷、硬傷,常由于肌肉強(qiáng)烈收縮發(fā)生撕脫性骨折,又因盆腔壁內(nèi)血運(yùn)豐富,盆內(nèi)鄰近臟器多,常合并失血休克,尿道的損傷,直腸肛管損傷,神經(jīng)血管損傷,以及其它部位的合并傷,傷后患者常出現(xiàn)休克及其它合并癥狀,是骨盆骨折中最嚴(yán)重的一種類(lèi)型。目前對(duì)骨盆骨折的診斷并不困難,但因其合并傷較多,臨床處理起來(lái)比較困難。因此,必須優(yōu)先處理危及患者生命的并發(fā)傷,待患者病情穩(wěn)定后,再?zèng)Q定處理骨盆骨折及其他損傷或骨折。目前主要診斷依據(jù)為骨盆正位片、骨盆CT及骨盆三維重建CT,骨盆正位片可基本明確半側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)方向和程度以及前環(huán)損傷性質(zhì)和范圍。CT掃描可精確估計(jì)損傷程度和性質(zhì),評(píng)價(jià)骨盆環(huán)穩(wěn)定性,在予以方案處理。對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療一直存在爭(zhēng)議,近些年來(lái),隨著對(duì)骨盆骨折解剖和生物力學(xué)的不斷探索和研究,普遍認(rèn)為早期盆骨骨折經(jīng)過(guò)手術(shù)治療、復(fù)位固定,在減少出血、防止后期并發(fā)癥方面具有重要作用。

3.2 手術(shù)治療方法

骨盆骨折一般有外固定支架外固定、切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定、內(nèi)固定復(fù)合外固定3種方式。

嚴(yán)重骨盆骨折早期,骨盆外固定支架的治療是一種可選的方法。外固定架加壓固定可以有效減少骨盆容積,控制出血,防止搬動(dòng)過(guò)程中已凝集血栓脫落而再次出血,有利于復(fù)蘇,同時(shí)為進(jìn)一步診斷及相關(guān)處理提供可靠的幫助[3]。在對(duì)患者的生命體征和主要系統(tǒng)進(jìn)行檢查和搶救處理后,對(duì)骨盆骨折類(lèi)型初步診斷后,應(yīng)選擇簡(jiǎn)易有效的外固定架來(lái)處理不穩(wěn)定性骨盆骨折,特別是出現(xiàn)失血性休克的患者,外固定架在傷后應(yīng)盡早安放。骨盆骨折的急救目標(biāo)是血流動(dòng)力穩(wěn)定并使患者處于半臥位狀態(tài),由于骨盆外固定通常只需要15～20min,因此骨盆外固定應(yīng)該作為一種急救措施應(yīng)用,同時(shí)既可作為最終治療手段。

不穩(wěn)定骨盆損傷后,骨盆環(huán)的穩(wěn)定性遭到破壞,骨盆后環(huán)在骨盆的力學(xué)穩(wěn)定中占主要作用,大量研究表明,骨盆骨折伴有明顯的致殘率,骨折復(fù)位、固定、恢復(fù)并穩(wěn)定血液流動(dòng)是處理骨盆損傷、抗休克的重點(diǎn)原則。對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折,只要條件允許,前環(huán)、后環(huán)要盡量予以固定。而內(nèi)固定是近些年來(lái)治療骨盆骨折的的比較理想方法,符合生物力學(xué)特點(diǎn),病人也可早期恢復(fù)活動(dòng)及負(fù)重行走的能力,在骨折復(fù)位及固定方面也有良好的效果[4],也可實(shí)現(xiàn)盆骨環(huán)重建,降低病殘率。

外固定架主要適用于B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折和伴有多發(fā)傷病人的早期固定。內(nèi)固定對(duì)C型骨折有良好的固定作用。

不穩(wěn)定骨盆骨折應(yīng)首選復(fù)合固定技術(shù)治療,早期外固定,病情平穩(wěn)后10d左右行內(nèi)固定治療,有利于骨折解剖復(fù)位。骨盆環(huán)損傷伴有骶骨骨折、肥胖及伴有粉碎性等嚴(yán)重骨折最好選擇聯(lián)合固定。術(shù)后可早期活動(dòng),減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥,從而縮短住院時(shí)間,更能降低晚期后遺癥的發(fā)生。

綜上所述,對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折,要根據(jù)個(gè)體及損傷的情況,選擇合理的方法,在條件許可的情況下應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療為最佳,不僅可以提高復(fù)位率,還對(duì)于早期進(jìn)行功能的鍛煉,以及術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。

[1]TileM. Acute pelvic fractures:caution and classification[J]. JAAOS,1996,4(12):143～151.

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[4]劉建軍,李大廉,李玉華,等.骨盆環(huán)重建內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006,5.