宗吉龍 李 曼

（昭通市第一人民醫(yī)院放射科，云南 昭通 757000）

目前對(duì)梗阻性黃疸的影像學(xué)檢查雖有較多的方法，但各種方法均有一定的局限性。以往對(duì)膽道梗阻的診斷主要依靠超聲、CT、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）等影像學(xué)方法。超聲和螺旋CT對(duì)膽道梗阻及其所在部位的診斷是比較準(zhǔn)確的，但因其自身成像特點(diǎn)所限仍不及膽道直接造影；內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（ ERCP）及經(jīng)皮肝穿膽道造影（PTC）屬有創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制；磁共振三維膽胰管成像技術(shù)（MRCP）的應(yīng)用為梗阻性黃疸的診斷增加了新的無創(chuàng)性檢查方法。磁共振胰膽管成像（MRCP） 同傳統(tǒng)的膽系檢查方法相比，具有無需引入對(duì)比劑，簡(jiǎn)便易行，結(jié)合MRI能對(duì)梗阻部位、病變范圍、侵襲程度及膽管周邊關(guān)系等進(jìn)行全面觀察等優(yōu)點(diǎn)，已越來越廣泛地被臨床醫(yī)師和患者接受。我們應(yīng)用此技術(shù)對(duì)昭通市第一人民醫(yī)院21例梗阻性黃疸患者進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例為昭通市第一人民醫(yī)院2006至2009年經(jīng)臨床初步診斷為梗阻性黃疸的患者，均在昭通市第一人民醫(yī)院放科行MRCP檢查，其中男13例，女8例，年齡30～72 歲，平均51歲。膽總管結(jié)石12例，胰頭癌3例，膽管癌2例，十二指腸乳頭腺癌2例，膽總管囊腫1例，肝外膽管壓迫1例。

1.2 方法

應(yīng)用美國(guó) GE Signa? Profile0.2T永磁型磁共振機(jī)，使用體部線圈，加上飽和帶及呼吸門控?；颊哂跈z查前6～8h禁食，掃描前喝清水500～800mL，先行腹部常規(guī)序列的橫斷T1WI、T2WI掃描，MRCP檢查在常規(guī)橫斷面圖像上定位。主要技術(shù)參數(shù)：TR=2000ms，TE=900ms；視野38cm×38cm；矩陣256×192，1次激勵(lì)；層厚40mm；間隔0mm；掃描時(shí)間2～11s/層，一般在16min 內(nèi)完成，對(duì)重建圖像進(jìn)行多角度，多方位觀察，進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié) 果

本組患者均經(jīng)手術(shù)或ERCP病理證實(shí)，MRCP均滿意顯示了膽總管擴(kuò)張梗阻的部位、形態(tài)及特征。其中9例膽總管擴(kuò)張直徑在11～l5mm，12 例膽總管擴(kuò)張直徑＞15mm。17例顯示肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張；14例顯示胰管，其中10例顯示胰管擴(kuò)張，21例膽道梗阻疾病的梗阻定位準(zhǔn)確率為100 %（21/21） 。其中1例胰頭癌誤診為壺腹部占位，2例膽管癌誤診為膽總管下段結(jié)石和炎癥，2例膽總管下段結(jié)石及1例膽總管外壓梗阻未能定性，梗阻原因診斷正確率71%（15/21）。

3 討 論

膽道梗阻是較為常見的膽管系統(tǒng)疾病，一般超聲和CT是膽胰管病變的首選檢查方法。B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確性比較高，但對(duì)膽管末端、胰管的病變及腹膜后占位常顯示不夠滿意。螺旋CT雖可進(jìn)行膽道造影（SCTC），能顯示病變區(qū)域的軸面圖像又能顯示矢狀面和冠狀面圖像，并可進(jìn)行三維重建，但肝膽管與胰管不在同一平面上，螺旋CT圖像較難完整顯示膽胰管的立體結(jié)構(gòu)。如需了解整個(gè)膽胰管梗阻情況就必須直接顯示膽樹和胰管，目前能直接顯示膽樹的技術(shù)有ERCP和PTC，這兩種技術(shù)都是創(chuàng)傷性檢查而且必須應(yīng)用對(duì)比劑，MRCP則是利用水成像原理，采用重T2加權(quán)脈沖序列使膽汁、胰液信號(hào)升高，實(shí)質(zhì)性器官信號(hào)降低，形成靶器官與周圍組織間的明顯信號(hào)差異，進(jìn)行疾病的診斷[1]。它既無創(chuàng)傷又不用對(duì)比劑，還可多方位成像，是MRCP不同于ERCP及PTC的最大優(yōu)勢(shì)。

各種疾病的MRCP表現(xiàn)：①膽管結(jié)石：MRCP圖像表現(xiàn)為肝內(nèi)、外膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形、卵圓形或不規(guī)則形低信號(hào)影，大小不等，阻塞部位以上肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，阻塞端呈倒杯口狀。膽胰管內(nèi)的低信號(hào)并非結(jié)石的特征性表現(xiàn)，血凝塊、腫瘤、空氣、息肉、流動(dòng)效應(yīng)均可表現(xiàn)為低信號(hào)，小結(jié)石的低信號(hào)在圖像重建過程中易被周圍膽汁高信號(hào)掩蓋，結(jié)合臨床表現(xiàn)，并仔細(xì)閱讀原始圖像，能提高M(jìn)RCP的診斷率[2]。②膽管癌：在MRCP原始圖像上均可顯示腫瘤的外形、輪廓、大小及范圍。發(fā)生在左、右肝管匯合處，肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴(kuò)張，左右肝管于肝門處截?cái)?；發(fā)生在膽總管上段，截?cái)嘈宰枞挥谀懩夜荛_口以下，MRCP可顯示膽囊增大，肝內(nèi)膽管、肝總管擴(kuò)張呈軟藤樣[2]。本組2例膽管癌均誤診為膽管結(jié)石及膽管炎，MRCP顯示肝內(nèi)外膽管均勻狹窄，管壁欠光滑，可見小的充盈缺損存在。③胰頭癌：2例在MRCP顯示膽囊增大，肝內(nèi)外膽管呈不同程度擴(kuò)張，由于膽總管下端被腫瘤包繞，因此，膽總管下端呈偏心性狹窄，同時(shí)見胰管擴(kuò)張，呈雙管征擴(kuò)張的胰管與膽總管呈分離狀態(tài)，其間有腫塊相隔。④壺腹癌：通過回顧性分析，除膽囊增大、肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張呈雙管征外，以下幾點(diǎn)有助于壺腹癌與胰頭癌鑒別：膽總管阻塞部位以下呈對(duì)稱性狹窄，雙管征表現(xiàn)多位于胰頭水平以下，達(dá)十二指腸降段內(nèi)側(cè)處，擴(kuò)張的胰管與膽總管呈并行狀態(tài)，此種表現(xiàn)是壺腹癌與胰頭癌的主要鑒別點(diǎn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，MRCP對(duì)膽管梗阻部位顯示率為91%～100%，特異性98%，準(zhǔn)確性97%，對(duì)膽管結(jié)石的靈敏性為73%～95%，特異性為85%～100%，準(zhǔn)確性為93%～94%。MRCP與PTC和ERCP圖像一樣，能真實(shí)地反映膽管的擴(kuò)張程度，但不能反映膽胰管的黏膜變化情況。在膽道狹窄的內(nèi)源性與非壓性以及良、惡性腫瘤的鑒別診斷方面也存在一定困難。

[1]高元桂.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.

[2]程紅巖.肝膽疾病影像學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[3]繆傳文,駱明德.核磁共振膽胰管成像對(duì)診斷膽道梗阻疾病的價(jià)值[J].肝膽外科雜志,1999,7(4):2701.