陶 靜 王小飛 (浙江麗水市人民醫(yī)院 323000)

腦垂體腺瘤系良性腺瘤，是鞍區(qū)最常見的腫瘤，患病率約1/10萬，近年來有增多趨勢，特別是育齡婦女。垂體腺瘤的手術(shù)治療大體上可分為經(jīng)額顳開顱與經(jīng)鼻蝶竇入路兩種。本文回顧性分析我院2005年7月至2010年11月在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)23例的病歷資料，對該術(shù)式手術(shù)并發(fā)癥的特點進行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男9例，女14例；年齡19～60歲；病程6個月至12年，平均2.5年。主要臨床表現(xiàn)：頭痛21例(91.3%)，閉經(jīng)泌乳10例(43.5%)，性功能下降8例(34.8%)，視力下降8例(34.8%)，視野缺損3例(13.0%)，肢端肥大5例(21.7%)。CT和MRI檢查：微腺瘤1例，小腺瘤7例，中腺瘤14例，大腺瘤1例。病理學(xué)分類：泌乳素(PRL)分泌性腺瘤8例(34.8%)，生長激素(GH)分泌性腺瘤4例(17.4%)，PRL及GH混合性腺瘤4例(17.4%)，非分泌性腺瘤7例(30.4%)。

1.2 結(jié)果 23例均予內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，其中腫瘤全切除21例(91.3%)，次全切除1例(4.3%)，部分切除1例（4.3%），無死亡病例。發(fā)生以下并發(fā)癥：①暫時性尿崩癥2例(8.7%)，出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)口服氫氯噻嗪及糾正電解質(zhì)紊亂等措施治愈。②術(shù)中大出血1例(4.3%)，用凡士林紗條填塞術(shù)腔30分鐘，仍有活動性出血，暫停垂體腺瘤切除，于術(shù)腔內(nèi)填塞大量明膠海綿及可吸收止血紗布，其外填塞碘仿紗條等壓迫止血。術(shù)后行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈海綿竇段創(chuàng)傷性動脈瘤形成，予以介入治療，隨訪2年未再出血。③腦脊液鼻漏1例(4.3%)，術(shù)中給予修補，術(shù)后1個月左右痊愈。④視力減退1例(4.3%)，患者術(shù)前視力已下降，術(shù)后復(fù)查CT未見鞍內(nèi)血腫，去除部分填塞于鞍內(nèi)的明膠海綿，術(shù)后視力逐漸好轉(zhuǎn)。⑤垂體功能低下1例(4.3%)，為腺垂體受損所致，根據(jù)患者血中激素水平及出現(xiàn)的癥狀補充相應(yīng)激素治療后痊愈。

2 討論

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)目前尚處于發(fā)展階段，時有并發(fā)癥發(fā)生。Zervas曾報道垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～14%。本組并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%(6/23)，同其他文獻相比偏高，考慮可能與術(shù)者操作技術(shù)尚不十分熟練有關(guān)。

2.1 尿崩癥 尿崩癥是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。其病因是術(shù)中垂體柄、垂體后葉、下丘腦受損或血液供應(yīng)受影響，導(dǎo)致抗利尿激素分泌減少，引起電解質(zhì)紊亂和血容量不足，甚至危及患者生命。我們的術(shù)中處理經(jīng)驗是：①對垂體柄應(yīng)做到鏡下仔細(xì)辨認(rèn)，保留并保護其血供，內(nèi)鏡下切除腫瘤時動作應(yīng)輕柔，不宜過分搔刮、牽拉，避免吸引器吸力過大，盡可能減少對垂體柄、垂體后葉及下丘腦的影響。②一旦發(fā)生尿崩癥，首先需控制尿量，輕型者可用非血管加壓素類藥，如氫氯噻嗪等，較重型者一般需給予垂體后葉素或血管加壓素等藥物；其次，要注意定期復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，根據(jù)病情需要及時補水及相應(yīng)電解質(zhì)。相應(yīng)實驗研究和臨床研究均已證明，損傷部位不同可產(chǎn)生不同類型的尿崩癥，如在鞍隔以上常導(dǎo)致永久性尿崩癥，而在鞍隔以下則多數(shù)為暫時性尿崩[1]。因此，預(yù)防尿崩癥的發(fā)生手術(shù)技巧很重要。

2.2 術(shù)中大出血 它是該術(shù)式最危急的并發(fā)癥。由于垂體旁邊有海綿竇、頸內(nèi)動脈及海綿間竇，垂體腺瘤有可能侵入海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈，故術(shù)中很容易損傷上述部位，引發(fā)致命性大出血。另外，當(dāng)存在巨大前、下海綿間竇時，如術(shù)者不清楚解剖結(jié)構(gòu)，也容易導(dǎo)致術(shù)中出血。因此，手術(shù)操作過程中，術(shù)者是否熟悉鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及掌握內(nèi)鏡使用技術(shù)，顯得尤為重要。當(dāng)然，也有賴于術(shù)前影像學(xué)評估，識別是否有腫瘤包繞頸內(nèi)動脈及巨大海綿間竇存在等。張鴻祺等[2]報道，血管腔內(nèi)覆膜支架植入或球囊栓塞是治療經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)并發(fā)血管損傷較為有效的方法。避免術(shù)中大出血的發(fā)生重在預(yù)防，我們結(jié)合相關(guān)文獻及經(jīng)驗總結(jié)以下兩點：①術(shù)前最好應(yīng)用CT和MRI行蝶鞍、蝶竇矢狀位和冠狀位平掃及增強，顯示腫瘤的生長情況、蝶竇的形狀和大小及其與鞍底的解剖關(guān)系，便于指導(dǎo)手術(shù)入路，減少術(shù)中損傷海綿竇、海綿間竇及頸內(nèi)動脈的可能。CT血管造影(CTA)可清楚顯示侵襲性垂體瘤患者腫瘤與血管、顱骨的三維關(guān)系，對術(shù)前了解腫瘤與周圍血管位置甚為重要[3]。②手術(shù)操作應(yīng)輕柔，術(shù)中打開鞍底時應(yīng)避免偏離中線，切除腺瘤時避免鞍隔塌陷過快[4]。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)海綿竇、海綿間竇出血時，利用明膠海綿壓迫后電凝[5]，多能止血。

2.3 腦脊液鼻漏 常為術(shù)中鞍隔及蛛網(wǎng)膜破裂、蛛網(wǎng)膜下隙的完整性被破壞所致。鞍隔若有小裂口且少量腦脊液漏，蝶竇腔內(nèi)需用明膠海綿加生物蛋白膠予以修補；若鞍隔裂口大、腦脊液漏明顯者，可取患者大腿側(cè)的小塊脂肪填塞漏口，并用生物蛋白膠加以封閉固定，然后鞍內(nèi)再次填塞適度大小的脂肪組織或明膠海綿，再用EC膠密封以防松動，同時取骨性鼻中隔加以重建鞍底，蝶竇腔內(nèi)再填塞明膠海綿，術(shù)后去枕平臥1周，并使用小劑量甘露醇[6]。

2.4 視力減退 術(shù)后出現(xiàn)視力減退的主要原因是鞍內(nèi)填塞明膠海綿過多或鞍內(nèi)血腫形成，也有報道認(rèn)為是術(shù)中直接損傷視神經(jīng)、視交叉所致。術(shù)后復(fù)查CT或MRI，如發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位較術(shù)前明顯增大，則需再次手術(shù)減少鞍內(nèi)填塞物或清除鞍內(nèi)血腫。另外，術(shù)者熟悉掌握顱骨的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)時明確解剖標(biāo)志，可避免損傷視神經(jīng)、視交叉。

2.5 其他并發(fā)癥 如垂體功能低下、外展神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)或局部感染及鼻中隔穿孔等，均較少見。其中術(shù)后垂體功能低下常由術(shù)中損傷正常垂體組織所致，多為可逆性，術(shù)中需分清正常垂體組織與腫瘤組織，對于正常垂體組織應(yīng)避免過度牽拉與擠壓。手術(shù)前后常規(guī)檢查各項垂體激素，如發(fā)生垂體功能低下，需給予替代激素療法。

綜上所述，熟悉正常垂體及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，掌握內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧，盡量避免術(shù)中牽拉、損傷鞍區(qū)正常組織，對術(shù)后并發(fā)癥早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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