吳廣

膽系的解剖：膽系由肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽囊管、膽囊、膽總管、胰管構(gòu)成。左右肝管在肝內(nèi)匯合成為2～3 cm長(zhǎng)短的肝總管，再往下方則為10～15 cm長(zhǎng)的膽總管，膽總管在十二指腸壺腹后方通過胰頭向下并輕度向右，80% ～90%與主胰管匯合，開口于十二指腸的瓦特壺腹。膽囊管長(zhǎng)短因人而異，一般長(zhǎng)約2～3 cm。膽囊形如梨形，與肝臟下面相接觸，膽囊于肝臟之間有間隙，正常膽囊大小約為7～10 cm長(zhǎng)，充盈后直徑約3～5 cm。

膽系的CT、MRI影像表現(xiàn)：①CT：正常肝內(nèi)膽管及胰管不顯影，肝門區(qū)的膽管與血管伴行，膽總管橫斷面位于胰頭內(nèi)及十二指腸降部的內(nèi)側(cè)。比胰頭密度略低，呈水的密度，正常直徑為3～6 mm。膽囊位于肝臟方葉的下方外側(cè)膽囊窩內(nèi)，膽囊密度低于肝組織，界限清楚，壁厚約1～2 mm;②MRI膽道成像：可清晰的顯示膽系解剖，走形及變異。

CT、MRI檢查的作用：①判斷梗阻的有無;②明確梗阻的部位;③鑒別梗阻的原因。

1 CT的表現(xiàn)

1.1 梗阻存在的診斷 ①CT一旦顯示肝內(nèi)膽管就提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;②肝內(nèi)膽管呈樹枝狀由肝門到外周逐漸變細(xì);③擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管與門靜脈走形一致;④樹枝狀肝內(nèi)膽管影顯示為水樣低密度;⑤擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管影其密度低于下腔靜脈或腹主動(dòng)脈;⑥增強(qiáng)掃描擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管顯示更清晰;⑦肝總管或膽總管擴(kuò)張分別在肝門或膽總管走形區(qū)可見圓形水樣密度影;⑧膽總管直徑＞8 mm;⑨擴(kuò)張膽總管的鑒別：①擴(kuò)張的膽總管呈管狀或梭形，要注意與先天性膽管擴(kuò)張鑒別;②曾有膽道手術(shù)或膽道結(jié)石史的，膽管可終身保持某種程度的擴(kuò)張;③門靜脈周圍淋巴水腫系淋巴管阻塞引起回流障礙所致，表現(xiàn)為環(huán)繞門靜脈分支的低密度影，易誤認(rèn)為擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，但其密度高于膽管，增強(qiáng)掃描見低密度中有門靜脈分支，可資鑒別。

1.2 梗阻平面的診斷 ①左右肝膽管擴(kuò)張，未見肝總管擴(kuò)張，梗阻在左右肝管匯合處;②肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊擴(kuò)張，梗阻部位在膽總管;③肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊、膽總管均擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，梗阻部位在胰頭或壺腹部。

1.3 梗阻原因的診斷

1.3.1 良性 ①膽管擴(kuò)張程度較輕;②擴(kuò)張的膽管呈枯枝狀或殘根狀;③擴(kuò)張的膽管逐漸變細(xì);④擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端可查見結(jié)石影，可見暈環(huán)征或新月征;⑤擴(kuò)張的膽管規(guī)則，管壁均勻;⑥少數(shù)慢性胰腺炎引起的膽管梗阻，可查找鈣化等征象。

1.3.2 惡性 ①膽總管擴(kuò)張的程度較重;②擴(kuò)張的膽管呈軟藤狀;③擴(kuò)張的膽管突然中斷，又未查見結(jié)石影;④梗阻端查見軟組織影;⑤肝外膽管水平擴(kuò)張，呈橢圓形或長(zhǎng)形，多由遠(yuǎn)端腫瘤向上向外推移所致;⑥胰頭部同時(shí)顯示擴(kuò)張的膽管和胰管，顯示所謂的“雙管征”;⑦肝門部梗阻多為惡性;⑧擴(kuò)張的膽管可見偏心性管壁增厚。

MRI的表現(xiàn)：梗阻性黃疸，可引起膽管系統(tǒng)及胰管擴(kuò)張，T1加權(quán)像上觀察膽總管、膽囊、胰管擴(kuò)張及假囊腫較好，呈長(zhǎng)T1低信號(hào)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)赥2加權(quán)像上清晰，呈高信號(hào)。

2 討論

本文重點(diǎn)討論了膽系的解剖、以及CT、MRI的表現(xiàn)，根據(jù)肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管是否擴(kuò)張，來判定梗阻的平面［1］。

2.1 若僅見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻平面在肝門。

2.2 如果胰頭或以上平面膽總管擴(kuò)張、同時(shí)伴有胰管擴(kuò)張，可進(jìn)一步確定梗阻平面在胰頭-壺腹區(qū)。

2.3 膽囊擴(kuò)張為低位梗阻相對(duì)特異的表現(xiàn)，而胰管擴(kuò)張是判斷梗阻部位位于胰頭水平或以下的可靠征象，胰頭以上水平部位的梗阻則無此征象。

幾種常見梗阻性黃疸的CT及MRI鑒別：①膽總管下端結(jié)石的鑒別診斷一般不難［2，3］，靶征為結(jié)石的常見直接征象，所謂靶征即擴(kuò)張的膽總管內(nèi)圓形高密度影，被周圍水樣低密度影所環(huán)繞形成的影像;慢性炎癥引起的梗阻，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈輕中度擴(kuò)張;②肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張呈內(nèi)輕外重，多為良性梗阻所致且膽總管狹窄為逐漸變細(xì)。而胰頭癌侵犯膽總管造成膽總管突然中斷，且形狀多為不規(guī)則形，但僅以推測(cè)良惡性病變常有困難，因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石也可造成此征象，尚需全面考慮;③膽總管下端的膽源性癌腫與壺腹部腫瘤的鑒別，CT、MRI均有其局限性，如果在CT、MRI上在胰頭壺腹區(qū)未見明確腫塊，僅見膽總管及胰管擴(kuò)張，則先考慮壺腹部腫瘤與膽總管瘤。

盡管CT、MRI在診斷梗阻性黃疸有其重要性，但也應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及有關(guān)化驗(yàn)檢查，綜合分析，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

［1］周康榮.腹部CT.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：20-32.

［2］李國珍.臨床CT診斷學(xué).中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994：124-130.

［3］王東奎.影像診斷速查.人民軍醫(yī)出版社，2009：322-325，426-434.