陳曉宏 金影

隨著診斷技術(shù)的更新和學科的發(fā)展，兒科呼吸系統(tǒng)的診斷水平有了很大的提高，但毛細支氣管炎在北方的冬季和初春，發(fā)病率和危重率仍較高。

毛細支氣管炎是兩歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病，發(fā)病的平均年齡是10.5個月[1]。高峰期的年齡是2～6個月。呼吸急促、胸凹陷、喘鳴為主要臨床表現(xiàn)。本病為病毒感染，一半以上是呼吸道合胞病毒，其次副流感病毒等，呼吸道合胞病毒通過呼吸道分泌物傳播，感染者是傳染源，每年均有流行，男女發(fā)病率相似。本文闡述干擾素在本病與利巴韋林聯(lián)合使用治療中的作用與單獨使用利巴韋林治療相比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年11月至2010年4月，我院收治毛細支氣管炎88例，年齡2.5月～2歲，男女發(fā)病率相等，病程平均7 d，咳嗽、呼吸喘、憋。88例，觀察組44例，對照組44例，兩組病例在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷要點

1.2.1 多見于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其是2～6個月嬰兒。

1.2.2 出現(xiàn)上呼吸道感染表現(xiàn)后2～3 d出現(xiàn)持續(xù)性干咳，發(fā)作性喘憋，嚴重時呼吸暫停。低熱或不發(fā)熱。發(fā)作嚴重者可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭。

1.2.3 呼吸急促，鼻翼煽動，發(fā)紺，三凹征明顯。肺部叩診呈過清音，聽診呼氣相呼吸音延長，呼氣性喘鳴音，嚴重是呼吸音減低或消失。喘憋稍緩解時可聞及細濕啰音。

1.2.4 胸部X線檢查可見支氣管周圍炎或斑片狀陰影，肺氣腫。

1.2.5 血中RSV-IgM抗體可陽性，或鼻煙分泌物中檢出RSV抗原或核酸。

具有上述1～4項，可臨床診斷為本病，同時具有第5項可做病原學確診。

1.3 治療方法 對照組單獨使用利巴韋林，觀察組在對照的基礎(chǔ)上使用干擾素100 U/次，日1次肌注，療程3～5 d，其他治療與對照組相同。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行分析，行 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標準 ①顯效:治療5 d熱退，呼吸喘促消失，查體雙肺啰音明顯減少;②有效:治療5 d，熱退，時有呼吸喘促，查體雙肺仍可聞及喘鳴音和中小水泡音，但較前減少;③無效:治療5 d，癥狀出現(xiàn)典型的發(fā)熱、呼吸喘促、時有充血性心力衰竭，雙肺聽診存在較多的喘鳴音和細小水泡音。

2.2 治療效果 觀察組顯效26例(59.1%)，有效15例(34.1%)，無效3例(6.8%)，總有效率(93.2%)，對照組顯效15例(34.1%)，有效22例(50%)，無效7例(15.9%)，總有效率(84.1%)。

3 討論

毛細支氣管炎病因及流行病學主要為病毒感染，1/2以上系呼吸道合胞病毒，其他為副流感病毒1、2、3型、腺病毒、流感病毒、腸道病毒、支原體。呼吸道合胞病毒是1歲以下毛細支氣管炎及肺炎最常見的原因。于1957年被發(fā)現(xiàn)，屬副黏液病毒科RNA病毒，因被感染細胞體積增大、融合而命名。該病毒極不穩(wěn)定，容易被肥皂、水、消毒劑滅活。呼吸道合胞病毒通過呼吸道分泌物傳播、還可通過被污染的物體傳播，感染者是傳染源。每年均有流行，但時間及嚴重程度各異。我國北方多見于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多。呼吸道合胞病毒可在兒童中廣泛傳播，2歲以前兒童多數(shù)均曾感染。毛細支氣管炎僅見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病高峰年齡在2～6個月，80%以上病例在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多。新生兒、早產(chǎn)兒癥狀不典型。高危人群為早產(chǎn)兒、慢性肺疾病及先天性心臟病患兒，且病程較長。病死率1%～3%。

毛細支氣管炎病理變化及發(fā)病機制:小氣道指內(nèi)徑＜2 mm的氣道。毛細支氣管炎的病變主要在直徑75～300 mm的氣道。早期即出現(xiàn)纖毛上皮壞死，黏膜下水腫，管壁淋巴細胞浸潤，但膠原及彈性組織無破壞。細胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細支氣管，并有支氣管平滑痙攣，使管腔明顯狹窄。廣泛肺水腫及斑點狀肺不張見于毛細支氣管鄰近的肺泡，其他肺泡一般正常。由于嬰兒呼吸系統(tǒng)特點，發(fā)生毛細支氣管炎時小氣道阻力顯著增加，吸氣與呼氣阻力均增大，但以呼氣阻力更明顯，肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量可為正常的2倍。當呼吸＞60次/min，即可能出現(xiàn)CO2潴留，并隨呼吸頻率增快而增加。但以呼氣阻力更明顯，肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量可為正常的2倍。當呼吸＞60次/min，即可能出現(xiàn)CO2潴留，并隨呼吸頻率增快而增加?；謴推诿氈夤苌掀ぜ毎偕?～4 d，纖毛要15 d后才出現(xiàn)。毛細支氣管內(nèi)的阻塞物則由巨噬細胞清除[2]。本病最危險的時期是咳嗽及呼吸困難發(fā)生后的48～72 h。病死率為1%。主要死于長時間呼吸暫停、嚴重失代償性呼吸性酸中毒、嚴重脫水，有些病兒在呼吸性暫停后突然出現(xiàn)病情惡化。病程一般5～15 d，平均10 d。細菌性合并癥不常見。嬰兒患毛細支氣管炎者易于病后半年內(nèi)反復咳喘，有報告隨訪2～7年有1/2發(fā)生哮喘。危險因素包括過敏體質(zhì)、哮喘家族史、抗RSV-IgE、先天小氣道等。部分患兒肺功能異常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

總之，氣道高反應(yīng)是哮喘的基本特征之一，指氣道對多種刺激因素，如過敏原、理化因素、運動和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反應(yīng)了氣道炎癥的嚴重性。氣道炎癥通過氣道上皮損傷、細胞因子和炎性介質(zhì)的作用引起氣道高反應(yīng)。

本文采用干擾素和利巴韋林聯(lián)合用藥與單獨使用利巴韋林治療毛細支氣管炎對照，觀察組明顯優(yōu)于對照組。干擾素作為廣譜抗病毒藥物，已在兒科廣泛應(yīng)用，如腮腺炎[3]、手足口病。干擾素的抗病毒機制:①能作用于細胞膜受體，生成抗病毒活性蛋白質(zhì)，使得病毒的mRNA宿主細胞的核蛋白結(jié)合受到抑制。妨礙病毒蛋白、病毒核酸以及病毒復制所需酶的合成，使病毒繁殖受到抑制;②干擾素是正常人體體液中的一種具有抗病毒作用的低分子蛋白質(zhì)，是強有力的抗病毒制劑，除具有抗病毒作用外，還對免疫活性細胞具有調(diào)節(jié)功能，使T細胞和B細胞功能明顯增強，對預防毛細支氣管炎發(fā)展為哮喘起到一定作用;③干擾素同時能刺激免疫細胞，大量產(chǎn)生干擾素，起始動作用。干擾素的主要成分為重組人干擾素，由高表達人干擾素基因的腐生型假單孢菌，經(jīng)發(fā)酵、分離和高度純化制成。輔料為人血白蛋白、甘露醇、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉。干擾素輔料中的人血白蛋白作為生物制品有利于減少患兒的排毒量和排毒期限，對于預防毛細支氣管炎反復發(fā)作誘發(fā)哮喘起到一定作用。

本文44例對照組應(yīng)用干擾素與利巴韋林聯(lián)合使用治療，優(yōu)于單獨使用利巴韋林治療組，且沒有出現(xiàn)明顯的副作用。個別病例在用藥的第1個24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，對癥處置后熱退，停藥后癥狀消失。結(jié)合干擾素的抗病毒機制、藥物成分及不良反應(yīng)少(常見有發(fā)燒、頭痛、寒戰(zhàn)、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，常出現(xiàn)在用藥的第一周，不良反應(yīng)多在注射48 h后消失。少數(shù)患者還可出現(xiàn)白細胞減少、血小板減少等血象異常，停藥后即可恢復正常)，因此，干擾素在治療毛細支氣管炎中療效顯著，值得臨床應(yīng)用。

[1]兒科住院醫(yī)師手冊.江蘇科學技術(shù)出版社，2004，6:511.

[2]薛辛東.兒科學.人民衛(wèi)生出版社，2005，8:281.

[3]李建德.干擾素治療流行性腮腺炎68例.淮海醫(yī)藥，2002，20(6):523.