劉海潮

(湖南省婁底市中心醫(yī)院CT室 湖南婁底 417000)

肋軟骨是骨性胸廓的重要組成部分,彈性大,不易折斷。X線平片不能顯示肋軟骨,螺旋CT平掃診斷肋軟骨骨折陽性率低。有關(guān)肋軟骨骨折的多排螺旋CT及三維成像技術(shù)的文獻(xiàn)國內(nèi)報(bào)道較少。現(xiàn)對(duì)本院2007年1月至2008年1月收治的92例胸部創(chuàng)傷伴肋軟骨骨折的病例總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共92例,男78例,女14例;年齡14～70歲（中位年齡39）歲。所有病例均有近期胸部外傷史及相關(guān)臨床表現(xiàn)。致傷原因:道路交通傷62例,墜落傷10例,壓砸傷14例,刀刺傷6例。受檢時(shí)間:受傷后1h～1周。受傷后臨床癥狀和體征:前胸及季肋部有挫傷、血腫、壓痛、骨擦感及反常活動(dòng),伴有胸痛、胸悶,呼吸時(shí)癥狀加重,均為臨床擬診肋軟骨骨折而胸片未明確診斷的病例。

1.2 方法

檢查采用Siemens Somatom Emotion 16 CT。掃描范圍:掃描線包括整個(gè)骨性胸廓和肩關(guān)節(jié)。掃描層厚2.5mm,間距2.5mm,矩陣512×512,掃描角度0°,螺距1.375∶1。掃描時(shí)間約15s。待掃描完成后將原始數(shù)據(jù)重建至層厚0.75mm,間距0.4mm,傳至三維后處理工作站,由計(jì)算機(jī)軟件完成三維成像制作。本組選擇多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)2種成像。

2 結(jié)果

本組肋軟骨骨折92例共116處,56例為單發(fā)骨折,36例為多發(fā)骨折。骨折分為3種類型:(1)肋軟骨與胸骨交界區(qū)有42處;(2)肋軟骨中間區(qū)域有50處;(3)肋軟骨與肋骨交界區(qū)有28處。骨折表現(xiàn)為肋軟骨局灶性斷裂,鈣化的肋軟骨均有明顯錯(cuò)位,未鈣化的肋軟骨有明顯或不明顯錯(cuò)位(明顯錯(cuò)位70處,占60.3% );骨折周圍可伴軟組織腫脹、積氣(圖1)。

圖1 a.左側(cè)第3-6肋軟骨骨折VR像;b、c.左側(cè)第4、6肋軟骨骨折MPR像

3 討論

3.1 肋軟骨的解剖與正常三維成像的表現(xiàn)

肋軟骨是一種透明軟骨,自第1對(duì)肋軟骨起至第7對(duì)肋軟骨呈慚進(jìn)增寬向前內(nèi)慚細(xì)[1],第8～10對(duì)肋軟骨以纖維結(jié)締組織與上位肋軟骨相連形成肋弓,由外下斜向內(nèi)上。肋軟骨鈣化通常是第1肋先出現(xiàn)鈣化,而后自下而上依次鈣化,隨年齡增大鈣化逐漸增多。

3.2 肋軟骨骨折的三維成像表現(xiàn)

三維成像是16排螺旋CT機(jī)通過設(shè)定掃描方式行連續(xù)掃描后,采集所獲原始容積數(shù)據(jù),經(jīng)重建處理輸入后處理工作站,再選用不同軟件制作的圖像,本組病例采用了多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)2種成像。

3.2.1 MPR 由于圖像層厚薄,間距重疊50%,圖像具有高清晰度和連續(xù)性;又增加了冠、矢狀位觀察,對(duì)肋軟骨骨折的骨折線和移位了解更全面。在觀察圖像時(shí)需要調(diào)節(jié)窗寬窗位,分別最佳顯示肋軟骨骨折和周圍軟組織腫脹。結(jié)果顯示,與胸部平掃(層厚7.5mm,間距7.5mm)比較,明顯提高了診斷準(zhǔn)確率。本組有24例28處骨折(33.3%),平掃圖像為可疑或正常,而MPR圖像顯示肋軟骨骨折,表現(xiàn)為肋軟骨鈣化的中斷伴斷端的錯(cuò)位及未鈣化之肋軟骨條狀略高密度影的不連續(xù)及斷端錯(cuò)位,也有表現(xiàn)為肋軟骨內(nèi)低密度線狀影[2],這些骨折均為斷端無明顯錯(cuò)位、周圍軟組織無腫脹。1例道路交通傷病人,由于骨折線銳利、斷端移位不明顯,平掃圖像未見骨折,而MPR和VR圖像能清晰顯示骨折(圖2)。

3.2.2 VR 所顯示的肋軟骨與人體解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)相似,一目了然地顯示整個(gè)骨性胸廓的所有結(jié)構(gòu);在觀察圖像時(shí)可以任意方位旋轉(zhuǎn)、切割分解,有利于多角度觀察骨折情況。在觀察圖像時(shí)需要調(diào)節(jié)域值[3],突出肋軟骨。我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)有些VR圖像顯示肋軟骨不連續(xù)并移位,而平掃和MPR圖像正常。另外,VR圖像分辨率不及MPR,對(duì)骨折斷面顯示較差,不明顯的骨折可漏診,(圖3)。

圖2 a.平掃僅顯示胸骨骨折b、c.VR及MPR顯示右第3肋軟骨及胸骨骨折

3.3 肋軟骨骨折診斷和鑒別診斷

本組病例結(jié)果顯示,經(jīng)X胸片確診肋軟骨骨折較困難,平掃有33.3%骨折漏診,三維成像是最佳的診斷方法。但是在診斷中,應(yīng)將MPR斷層圖像和VR圖像相結(jié)合,并結(jié)合周圍軟組織有無腫脹、積氣及臨床表現(xiàn)等方能作出正確的診斷。另外,本組提示肋軟骨骨折與胸骨骨折有密切關(guān)系,其發(fā)生機(jī)制相近,均為前胸壁受直接暴力所致,彼此相連,容易合并骨折。一旦發(fā)現(xiàn)胸骨骨折,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查排除肋軟骨骨折。

圖3 a.右第7肋肋軟骨骨折VR像未顯示;b、c.MPR像清晰顯示

肋軟骨骨折需與其它的肋軟骨疼痛性病變鑒別,如肋軟骨炎(Tietze病)、胸壁腫瘤或感染性病變。

3.4 肋軟骨骨折三維成像診斷的意義

外科醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀和體征作出肋軟骨骨折的臨床診斷而非解剖診斷,三維成像能明確肋軟骨是否斷裂骨折、部位骨折骨折數(shù)量及骨折端的移位情況,盡可能地避免誤診和漏診,為臨床制定準(zhǔn)確的治療方案提供依據(jù)。又能為法醫(yī)學(xué)和傷殘鑒定提供可靠的證據(jù)[4]。

[1]何衛(wèi),向子云.螺旋CT肋軟骨成像的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志,2005,7(6):727～728.

[2]夏華杰,王國平.肋軟骨骨折的多層螺旋CT成像[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(4):390～392.

[3]張嘯飛,馮立.MSCT在肋軟骨骨折診斷中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2007,8(22):93～95.

[4]秦將均,伍保忠.多排螺旋CT在肋骨和肋軟骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24:162～164.