范華剛，陳慧婷

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院放射科，南昌 330002)

肋軟骨骨折為胸部外傷中的一類損傷，由于其物理特性，常規(guī)胸部X線不易顯示，容易漏診。肋軟骨骨折易合并肺部挫裂傷、胸腔積液或氣胸，準(zhǔn)確的診斷意義重大。隨著科技的進(jìn)步，檢查設(shè)備進(jìn)一步提高，肋軟骨骨折檢查方法有胸部X線攝影、高頻超聲檢查、胸部螺旋CT檢查及MRI檢查，近年來多排螺旋CT檢查在肋軟骨骨折中發(fā)揮著重要作用，尤其是多種后處理技術(shù)的應(yīng)用，使肋軟骨骨折顯示更加直觀、準(zhǔn)確。本文回顧性分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院胸部外傷病例，探討64排螺旋CT在肋軟骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確胸部外傷史；2)有胸廓擠壓陽性征(前胸壁疼痛)；3)患者行64排螺旋CT胸部掃描；4)排除骨性肋骨及胸骨骨折及腫瘤性病變所致癥狀。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年7月至2019年7月71例胸部外傷患者作為研究對(duì)象，其中男45例，女26例，年齡16～73歲，平均(48.0±5.5)歲；車禍傷41例，墜落傷12例，器械傷8例，擠壓傷5例，拳擊傷5例。

1.2 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者取仰臥位,雙臂上舉過頭,吸氣末屏氣掃描，所有患者均采用GE Light Speed 64排螺旋CT掃描，掃描范圍頸7椎體下緣至腰3椎體，包含全部肋骨。管電壓120 kV,電流260 mA,采集層厚5 mm，準(zhǔn)直128×0.625,螺距0.16～0.20，掃描矩陣512×512。掃描完成后,將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1.25 mm薄層拆分，利用系統(tǒng)工作站(ADW4.6)對(duì)圖像進(jìn)行軸位分析、多平面重建(MPR)、容積再顯(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)及利用窗技術(shù)進(jìn)行多角度、多方位觀察，以顯示最佳肋軟骨骨折線。所有CT影像學(xué)圖像均由本科室2位主治以上醫(yī)生進(jìn)行重建處理并給出診斷意見，若存在異議則共同商量得出結(jié)論。

肋軟骨骨折影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)肋軟骨條狀低密度影或鈣化影中斷或不連續(xù)，斷端錯(cuò)位伴局部軟組織腫脹，骨折線多呈橫形或斜形；2)在胸骨與肋軟骨和(或)肋與肋軟骨連接處出現(xiàn)線樣氣體密度透光區(qū)；3)病變周圍局部軟組織腫脹或皮下脂肪顯示不清，臟層胸膜局限性隆起；4)2周后復(fù)查，在原先判定的骨折處出現(xiàn)環(huán)繞骨折區(qū)域的鈣化；5)有明確的胸部外傷史及胸骨旁疼痛[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

71例肋軟骨骨折共105處，其中單發(fā)肋軟骨骨折52例，多發(fā)(≥2處)肋軟骨骨折19例。各后處理技術(shù)診斷結(jié)果見表1，肋軟骨骨折診斷中，MPR、CPR、MIP與VR診斷結(jié)果存在明顯差異(P<0.05)

表1 后處理技術(shù)顯示肋軟骨骨折情況 n=105

*P<0.05與VR比較。

3 討論

肋軟骨是一種透明軟骨，因其具有韌性強(qiáng)，彈性大，加上與骨性肋骨及胸骨的不同連接，使肋軟骨骨折較骨性肋骨骨折少。隨著年齡增長，肋軟骨鈣化逐漸增加，這時(shí)肋軟骨韌性及彈性降低，受外傷時(shí)易造成骨折。胸部嚴(yán)重外傷時(shí)，則需注意肋軟骨骨折情況，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)高度重視鄰近器官的并發(fā)或伴發(fā)損傷[2]。MSCT掃描是容積掃描，所獲得容積數(shù)據(jù)可達(dá)到各向同性,與軸位圖像清晰度一致，為診斷提供了全方位的圖像，使得MPR、CPR重建的圖像質(zhì)量清晰[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同后處理技術(shù)診斷出肋軟骨骨折存在差異，MPR、CPR及MIP在診斷肋軟骨骨折中準(zhǔn)確率明顯提高，VR診斷肋軟骨骨折存在不足。MPR可以從矢狀面、冠狀面及任意斜面多角度識(shí)別細(xì)微骨折(封三圖1A—C)，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整窗寬窗位，除了可以顯示骨折的類型、部位、移位情況外，還能夠清晰顯示骨折附近軟組織損傷情況[4]。MPR是在原始數(shù)據(jù)上進(jìn)行多方位觀察，能真實(shí)地反映肋軟骨骨折情況，但肋軟骨不全性骨折及肋軟骨非連續(xù)性鈣化合并細(xì)微骨折情況，易漏診或誤診，同時(shí)在定位方面存在明顯不足。CPR可對(duì)不規(guī)則有弧度的肋軟骨進(jìn)行曲面拉直，能清晰顯示肋軟骨骨折部位，對(duì)于單根肋軟骨多處骨折顯示直觀，但結(jié)果依賴軟件應(yīng)用熟練程度，部分由于操作不熟練，可造成假陽性的存在，同時(shí)CPR處理耗時(shí),肋軟骨骨折不常用。MIP重建圖像可增加肋軟骨顯示亮度，根據(jù)不同層厚，可顯示肋軟骨全貌，對(duì)于肋軟骨骨折顯示直觀、清晰(封三圖1D—F)。MIP是顯示未骨化的肋軟骨形態(tài)改變的最佳技術(shù)之一，反映組織的密度差異[3]。本組病例部分前后錯(cuò)位肋軟骨骨折，MIP顯示肋軟骨全貌的同時(shí)并不能顯示出其相對(duì)位置關(guān)系，需在旋轉(zhuǎn)情況下才能單獨(dú)顯示骨折斷端相對(duì)位置關(guān)系(封三圖1F)，MIP一般不單獨(dú)使用，需與MPR、CPR聯(lián)合應(yīng)用[5]。VR立體感強(qiáng)，可從多方位、多角度進(jìn)行觀察[6]，有文獻(xiàn)報(bào)道VR對(duì)不完全性骨折價(jià)值有限，對(duì)骨折斷端未移位及移位<2 mm的肋骨骨折易漏診[7]。肋軟骨由于其物理特性，未鈣化肋軟骨僅高于軟組織，VR顯示其骨折存在明顯不足。本組病例中非連續(xù)性鈣化骨折顯示效果明顯不及MPR、CPR及MIP成像(封三圖1G)。而在老年人連續(xù)性鈣化肋軟骨骨折中，VR顯示效果佳。

A：32歲女性患者，右側(cè)第4肋軟骨骨折MPR重建圖像；B：55歲男性患者，右側(cè)第4肋軟骨骨折MPR圖像，可見肋軟骨透亮骨折線影；C：45歲男性患者，右側(cè)第7肋軟骨骨折MPR圖像；D：與B為同一患者，右側(cè)第4肋軟骨骨折MIP圖像，可見肋軟骨透亮骨折線影；E：79歲男性患者，左側(cè)第6、7、8肋軟骨骨折MIP圖像，對(duì)比右側(cè)肋軟骨，左側(cè)肋軟骨鈣化可見中斷；F：與C為同一患者，右側(cè)第7肋軟骨骨折MIP圖像,對(duì)骨折對(duì)位顯示不明確；G：77歲男性患者，左側(cè)第6、7肋軟骨骨折VR圖像所示肋骨不連續(xù)鈣化，左側(cè)肋軟骨骨折顯示不清。

圖1 肋軟骨骨折后處理技術(shù)顯示

總之，在肋軟骨骨折診斷中，多排螺旋CT發(fā)揮著重要作用，不同重建技術(shù)各具特點(diǎn)，合理利用多種后處理技術(shù)，能提高肋軟骨骨折診斷準(zhǔn)確率，對(duì)臨床肋軟骨骨折治療方法選擇有重要的指導(dǎo)意義。