譚和平

本文通過51例胰頭癌術前CT檢查及手術結果的對比，發(fā)現CT術前對胰頭癌能否進行根治術有較高的判斷力，尤其對不可切除性的判斷更為準確?，F將臨床資料報告如下。

1 資料與方法

2004年11月至2010年1月我院共收治經手術及病理確診的胰頭癌51例，其中男26例，女25例;平均52.8歲。51例全部術前作CT檢查、由CT室指定一人讀片、寫報告，報告者不了解病理發(fā)展過程及手術情況。不可切除的胰頭癌，CT判斷標準是:局部病變嚴重;腫塊侵犯超過胰腺包膜，腫塊侵犯或包繞重要血管無法分離，區(qū)域性淋巴結廣泛轉移，腫塊侵犯鄰近器官，遠處轉移，以肝轉移最多見。

表1 計算CT對胰頭癌是否可切除的敏感度及特異度

2 結果

51例胰頭癌手術治療情況:根治術15例(29.4%)，作各種姑息分流術(膽腸吻合，胃腸吻合，膽總管引流)13例(25.5%)，僅作剖腹探查、活檢者23例(45.1%)。51例中術前CT檢查可切除者24例，男16例，女8例;腫塊平均大小(直徑)(3.8±1.2)cm。CT判斷可切除者24例實際手術情況為根治術14例，各種分流術6例，僅作探查活檢者4例。術前CT檢查不可切除者27例，男性10例，女性17例;腫塊平均大小(直徑)(4.7±2.3)cm。CT對27例不能切除者判斷標準為局部病變侵犯超越胰腺包膜者9例，腫塊侵犯包線重要血管者8例，肝轉移7例，其他遠處轉移3例，此27例實際手術情況為根治術1例，姑息分流術7例，僅作探查活檢者19例。

表2 可行根治術的病例(n=15，例)

表3 可根治的病例

表4 不可行根治術的病例(n=26)

3 討論

胰頭癌當前診斷檢查的主要手段是CT。國外學者一致認為CT對胰頭癌的診斷有較高的確診率。目前臨床醫(yī)師并不滿足于CT對胰頭癌的診斷，而要求CT能在術前對胰頭癌能否切除作出判斷。術前CT檢查判斷胰頭癌能否切除的問題，我們的體會是:CT判斷不可切除的病例，特異度較高。本組CT判斷不可切除者27例中，實際手術不可切除者26例(96.3%)，1例誤診。CT判斷能切除者24例中，實際手術可切除僅有14例(58.3%)，10例誤診，特異度較低，但較國外報道的38%為高。能切除的敏感度只與切除者有關，反映了該檢查檢出能切除者的能力，未能判斷出者即為漏診，敏感度越高漏診越少。特異度只涉及不可切除者，反映了該檢查排除可以切除病例的能力，特異度越高誤診越少。敏感度增高時特異度往往下降，反之亦然。理想的試驗應具有高敏感度和高特異度，遺憾的是這種情況非常少見。如果可切除病例的漏診可能造成嚴重的不良后果，而且一旦檢出有較好的防治辦法時，必須考慮高敏感度。當然高敏感度可能增加了誤診的比例。假如誤診將要造成患者巨大損失或者死亡，高特異度則顯得尤為重要。CT對胰頭癌能切除者有較高的敏感度，可能為讀片時對某些細小病變的忽略所致，故可切除病例報告漏診極少，但誤診者增多，陽性預告值僅有58.3%。

CT診斷胰頭癌主要根據胰頭腫塊、胰管及膽道擴張、胰周圍脂肪層消失、血管及鄰近器管受侵等，這些較適應于診斷直徑＞3cm的胰頭癌。腫塊直徑＜2cm，胰被膜無浸潤，無淋巴結及遠處轉移者即屬早期診斷，較為困難。臟器受侵、淋巴結或遠處臟器轉移、血管受侵諸多表現，均列為CT判斷胰頭癌不可切除的標準。CT檢查對上述諸多表現極易發(fā)現，故對不可切除者有較高的判斷能力(96.3%)。如果判斷標準為兩個以上者，則更為可靠。本組有1例CT判斷為不可切除，根據是癌腫侵犯下腔靜脈，但術中發(fā)現癌腫尚未波及下腔靜脈血管壁，尚可剝離，根治術順利完成。

胰腔位置比較隱蔽，臨床癥狀多不典型，一旦出現黃疸、腹痛前來就醫(yī)多屬晚期。本組51例患者可切除率為29.4%。由于逐漸增多并逐漸完美的姑息性手術，或非手術減輕癥狀治療的要求，CT術前檢查胰頭癌是否可以切除就顯得十分重要。CT術前檢查對不可切除者判斷準確性較高，這樣就使一部分患者免除一刀之苦，直接由放射科醫(yī)師或內窺鏡醫(yī)師作肝內膽管狹窄處置支撐管內引流以治療梗阻性黃疸，亦可經皮肝穿刺置管外引流(PTCD)以改善患者臨床癥狀。

總之，在手術過程中如何判斷胰頭癌能否切除，與手術者經驗和技術水平有很大關系，同時還要考慮患者全身情況能否耐受手術創(chuàng)傷。隨著經驗的積累和技術的提高及合理的使用CT技術，我們認為術前判斷胰頭癌能否切除的正確性將會有很大提高。爭取做到早期發(fā)現早期治療，提高胰頭癌根治術的5年生存率。另一方面對不可切除的胰頭癌的確診，又為姑息手術和非手術治療提供了參考依據。