梁光江 王延東 陳茂玲 葉成添

抗菌藥物是眾多藥物中發(fā)展最快，應用最為廣泛的一類藥物。它為人類抗擊細菌性疾病做出著卓越的貢獻。但是伴隨著人類對抗菌藥物的不適當應用、濫用，抗菌藥物的耐藥性、二重感染和引致人體器官損害等等不良反應的報道也日益增多［1，2，3］。2004 年我國衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》以規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)的臨床用藥，提高抗菌藥物的治療效果，減少其細菌耐藥性及不良反應的發(fā)生。我院是一家三甲眼科?？漆t(yī)院，現(xiàn)有床位500余張。感染性眼病在眼科疾病中占有重要地位，如何合理應用抗菌藥物治療感染性眼病具有重大意義。為提高抗菌藥物的治療水平，確保門診用藥安全、有效、合理與經(jīng)濟。我們對我院2009年8月～10月門診處方抗菌藥物的隨機抽樣、統(tǒng)計及分析，為抗菌藥物的臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取我院2009年8月～10月9890份門診處方，對抗菌藥物的應用情況進行調(diào)查、回顧性分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 將所抽查門診處方按設(shè)計好的表格(包括年齡、臨床診斷、藥品品種數(shù)、藥品通用名稱數(shù)、抗菌藥有無及品種數(shù)、注射劑有無及品種數(shù)、口服劑有無及品種數(shù)、處方金額、抗菌藥金額等)逐項填寫，并統(tǒng)計分析。

1.3 評價標準 依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》及相關(guān)文獻，同時結(jié)合我院實際進行分析評價。

表1 2009年8月～10月門診處方抗菌藥物的使用情況

表2 2009年8月～10月門診處方使用頻率前10位的抗菌藥物

表3 2009年8月～10月門診處方抗菌藥物不合理使用情況

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用情況 9890份門診處方中，有6350份應用抗菌藥物，占總處方量的64.21%。其中，合理應用抗菌藥物4462例，占70.27%;基本合理1587例，占24.99%;不合理301例，占4.74%。使用抗菌藥的總金額104835.98元，占處方總金額的18.56%，使用抗菌藥處方總金額315722.00元，每張抗菌藥處方平均金額49.72元。

2.2 抗菌藥物使用頻率按照使用頻率計算前10位的抗菌藥物情況見表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況 在抗菌處方中，不合理使用抗菌藥物處方301例，占4.74%。筆者粗略歸類后情況見表3。

3 分析

在抽查的9890份門診處方中，有6350份應用抗菌藥物，表明我院門診抗菌藥物使用率為64.21%，高于衛(wèi)生部所規(guī)定的標準(＜50%)［4］，表1表明，我院門診的抗菌藥物主要以單藥使用和二藥聯(lián)用為主，占抗菌藥物處方比例達88.37%，而三藥聯(lián)用及四藥聯(lián)用則相對較少出現(xiàn)。而從表2可以看出，我院抗菌藥物的使用主要以喹諾酮和氨基糖苷類抗生素為主，這兩類抗生素的主要特點是廣譜、低毒、易制成眼用制劑，對于治療眼局部的感染性疾病能產(chǎn)生快速而有效的效果，反觀青霉素和頭孢菌素的使用并不多見，主要是其較難制成穩(wěn)定的眼用制劑。在用藥途經(jīng)上，主要是以眼用制劑(如滴眼劑或眼膏)應用于眼部，口服和注射用藥較少。這也與眼部感染性疾病的局部性特點相符合。但是從抽查中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)了不少不合理的抗菌藥物使用處方，其不合理性主要體現(xiàn)在以下幾方面。

3.1 藥敏試驗率低，選藥缺乏依據(jù) 所查處方中治療性應用抗菌藥物沒有一例做過細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分門診醫(yī)生采用固定的抗感染治療方案，即采用同一種抗菌藥物，且用法用量相同。建議在采用經(jīng)驗性應用抗菌藥物治療前，應及時留取感染部位標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，經(jīng)驗性應用抗菌藥物治療2～3 d，待藥敏試驗結(jié)果出來后，再根據(jù)試驗結(jié)果和臨床療效及時調(diào)整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥［5］。

3.2 不合理聯(lián)用抗菌藥物 加替沙星滴眼液和洛美沙星滴眼液合并使用滴同一眼睛;氧氟沙星滴眼液每日滴眼4次，聯(lián)用洛美沙星眼用凝膠每日滴同一眼睛3～4次。這種現(xiàn)象比較常見，他們均屬于喹諾酮類藥物，抗菌譜相似，不宜聯(lián)合使用。而且有些患者僅僅是術(shù)前預防給藥，不需聯(lián)合用藥。

3.3 重復用藥現(xiàn)象 我院應用抗菌藥物時，個別存在重復用藥現(xiàn)象。如復方妥布霉素滴眼液和妥布霉素滴眼液同時合并使用滴同一眼睛;氧氟沙星滴眼液和左氧氟沙星滴眼液同時使用，左氧氟沙星是氧氟沙星的活性成分，他們同時使用，應該屬于重復用藥。

3.4 抗菌藥物選藥面太窄 我院許多醫(yī)生基本上是憑經(jīng)驗給藥，大多選用加替沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、妥布霉素等，進口藥多于國產(chǎn)藥。不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，而且很容易誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.5 應用抗菌藥物起點偏高 我院應用抗菌藥物時，個別存在選用檔次過高或越級應用情況。如加替沙星滴眼液、洛美沙星滴眼液及眼用凝膠、左氧氟沙星滴眼液及眼用凝膠、去甲萬古霉素滴眼液等。應加大對高檔抗菌藥物適應證的監(jiān)管力度和分級應用抗菌藥物的實施力度。

3.6 給藥方法不妥 如β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時間依賴型抗菌藥，其殺菌結(jié)果主要取決于其血藥濃度超過抑菌濃度的時間。由于其半衰期較短，故不宜每日僅給藥1次。使用原則應采用少量多次，即3～4個半衰期給藥1次，日用藥總量分3～4次給予［6］。而在我們抽查的門診處方中的不少抗生素(包括-內(nèi)酰胺類)的用藥方法均是將大劑量抗菌藥物加入輸液中靜脈滴注，每日用藥1次，不能維持有效的殺菌濃度。其抗菌效果自然也難以保證。因此目前，臨床已用血藥濃度監(jiān)測衡量效應，要求青霉素類和頭孢菌素類等均采用分次給藥方式，并結(jié)合藥物的半衰期和抗菌藥物后效應，制定每8 h一次或每12 h一次給藥方案，如靜脈滴注時保留靜脈留置管有困難，可在第1次全日量1/2～1/3靜脈滴注后，余下藥物分1～2次肌肉注射或口服，從而維持有效的血藥濃度。

3.7 用藥療程不當 門診處方中給患者開的抗菌藥物數(shù)量往往偏多，以每次1～2滴，每天4次滴雙眼，每支10 ml裝的滴眼液可以用10 d左右。多數(shù)門診處方中每種抗菌藥物都有2～3支，可以用20～30 d左右，療程過長，易引起藥品不良反應和耐藥菌株的產(chǎn)生。

4 討論

由以上分析表明，我院在抗菌藥物的的使用仍然存在著諸多不合理的地方，還應加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》的貫徹實施，另外，可以通過舉辦合理應用抗菌藥物知識講座、定期處方點評、在《眼科藥訊》開辟抗菌藥物專欄等形式，對臨床醫(yī)師進行醫(yī)德醫(yī)風教育，進行臨床用藥指導，使我院抗菌藥物應用更趨合理，進一步提高我院的醫(yī)療服務質(zhì)量，從而確保臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟。

［1］Ball P.Quinolone generations:natural history or natural selection?J Antimicrob Chemother，2000，46(Suppl T1):17-24.

［2］Andersson MI，MacGowan AP.Development of the quinolones.J Antimicrob Chemother，2003，51(Suppl 1):1-11.

［3］陸志華，趙曉莉，徐紅，等.抗菌藥物引起二重感染51例報道.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，6:568-569.

［4］朱宇霞.我院門診抗菌藥物合理使用調(diào)查分析.中國實用醫(yī)藥，2009，3(9):253-255.

［5］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則，2004:10，9

［6］王惠川，李艷，譚志萍.我院門診處方抗菌藥物應用調(diào)查與分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，5(8):344-346.