楊玉萍

(遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院彩超室,遼寧撫順 113008)

急性胰腺炎起病急驟,臨床癥狀嚴(yán)重,早期及時(shí)明確診斷和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)選擇有效的治療方案、降低病死率具有重要的臨床意義。以往主要依靠血清和尿淀粉酶生化檢驗(yàn)進(jìn)行診斷,但淀粉酶升高的幅度與病變的嚴(yán)重程度并非正相關(guān),且血淀粉酶多在發(fā)病8～48 h間升高,尿淀粉酶則在發(fā)病24 h后才出現(xiàn)升高,故檢測的時(shí)間窗較局限[1]。彩色多普勒超聲顯像則可根據(jù)胰腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及胰腺周圍的聲像圖變化,為急性胰腺炎的診斷提供依據(jù),評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度及是否存在并發(fā)癥[2-4]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年8月—2009年10月來我院彩超檢查并臨床明確診斷的胰腺炎患者51例,其中男性33例,女性18例,年齡18～74歲,中位年齡46歲。臨床診斷急性胰腺炎42例(水腫型32例,壞死型10例),慢性胰腺炎8例,硬化性胰腺炎1例。

51例患者的發(fā)病誘因中膽囊增大、膽囊結(jié)石者22例,暴飲暴食者8例,酒精中毒者10例,外傷后1例,合并脂肪肝5例,合并妊娠 1例,另 2例無明顯誘因。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶顯著升高41例,略高6例,正常4例;外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞增高36例,其余基本正常15例。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq 9型實(shí)時(shí)超聲診斷儀。檢查時(shí)常規(guī)對(duì)上腹部胰腺區(qū)及腹腔采用不同體位及多種切面掃查,觀察胰腺形態(tài)、大小、回聲、胰管及胰腺周圍情況;必要時(shí)飲水500～1 000 mL后檢查。

2 結(jié) 果

2.1 51例胰腺炎的聲像圖表現(xiàn) 32例急性水腫型胰腺炎聲像圖表現(xiàn)為胰腺稍大或增大,內(nèi)回聲減低,部分患者伴有嚴(yán)重的腹腔腸管積氣(圖1);10例急性出血壞死型胰腺炎聲像圖均示胰腺明顯增大,回聲增強(qiáng),部分病例因脹氣明顯致胰腺顯示不清或欠清。胰腺區(qū)外,超聲顯示1例合并假性囊腫,2例合并胰腺周圍或腹腔膿腫(圖2),1例合并局限性腸梗阻征象,3例見部分腸管擴(kuò)張,最寬內(nèi)徑達(dá)3.0 cm;8例腹腔內(nèi)見不同程度的游離液性暗區(qū)。

8例慢性胰腺炎中除2例胰腺未見明顯異常外,均顯示胰腺回聲增粗;另外見1例胰管內(nèi)結(jié)石,2例假性囊腫形成。1例硬化性胰腺炎,超聲表現(xiàn)為胰頭處實(shí)性占位樣病變(圖3),類似胰頭腫瘤的表現(xiàn)。彩色多普勒超聲顯示胰腺區(qū)血流信號(hào)減少,因腸腔氣體和周圍大血管信號(hào)的干擾,胰腺區(qū)血流信號(hào)顯示不滿意。

2.2 彩超診斷胰腺炎的價(jià)值 10例出血壞死型胰腺炎中,彩超均能顯示胰腺的回聲變化和體積增大,并發(fā)現(xiàn)假性囊腫、腹腔膿腫和游離液體等并發(fā)癥,檢出率為100%。42例急性胰腺炎中,超聲顯示2例胰腺大小未見明顯異常,僅見內(nèi)回聲略粗糙,其余病例結(jié)合臨床表現(xiàn)和胰腺體積及回聲變化可提示急性胰腺炎,并發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石等誘因。8例慢性胰腺炎超聲診斷困難,需要結(jié)合病史方能診斷。1例硬化性胰腺炎,超聲提示胰頭腫瘤可能,被誤診。

圖1 急性胰腺炎聲像圖,顯示胰腺輪廓模糊,回聲不均,胰尾部回聲減低;測量游標(biāo)分別測量胰頭、胰體和胰尾,測值稍大于正常胰腺

圖2 急性壞死性胰腺炎合并胰周膿腫,顯示胰腺明顯增大,胰腺淺層見不規(guī)則弱回聲區(qū)(測量游標(biāo)所示)為壞死及膿液積聚處

圖3 硬化性胰腺炎聲像圖,顯示胰腺輪廓不清,胰頭部見團(tuán)塊樣低回聲(測量游標(biāo)所示),類似占位性病變

3 討 論

急性胰腺炎的臨床癥狀明顯,多為突然發(fā)作的持續(xù)性上腹痛,伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐,血清和尿淀粉酶升高,嚴(yán)重者可發(fā)生腹膜炎和休克;慢性胰腺炎的癥狀為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎或胰腺功能不足的征象,可有腹痛、腹脹、厭油膩、脂肪瀉等非特異性表現(xiàn)。而胰腺炎的超聲聲像圖則無特異性表現(xiàn)。一般認(rèn)為,急性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大,水腫型胰腺邊緣整齊,形態(tài)規(guī)則;出血壞死型胰腺邊緣模糊,形態(tài)不規(guī)則;胰腺回聲減低,出血壞死型可見液化和鈣化灶;胰管擴(kuò)張或不擴(kuò)張;胰周、小網(wǎng)膜囊、腎前旁間隙可見積液,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腹盆腔積液、胸腔積液和胰周膿腫。慢性胰腺炎的聲像圖也無特異性,可顯示胰腺正常、不同程度腫大或局限性腫大;胰腺飽滿、僵硬,邊緣不整;內(nèi)部回聲粗糙。

隨著超聲顯像設(shè)備的進(jìn)步和檢查經(jīng)驗(yàn)的積累,目前超聲已成為急性胰腺炎的首選影像學(xué)診斷方法之一。當(dāng)然,超聲檢查易受腹腔氣體干擾,影響對(duì)胰腺輕微病變的檢出率;部分急性胰腺炎、或發(fā)病早期、或老年患者不具典型聲像圖表現(xiàn),也易造成漏診。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道28%～50%的慢性胰腺炎,超聲檢查胰腺正常;而超聲內(nèi)鏡利用頂端的高頻探頭,不受腹腔氣體干擾,能顯示整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)和胰管系統(tǒng),圖像較彩超更清晰,病變檢出率明顯提高。北京協(xié)和醫(yī)院[6]報(bào)道129例慢性胰腺炎,體外超聲、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、超聲內(nèi)鏡(EUS)及磁共振胰膽管顯影(MRCP)診斷慢性胰腺炎的敏感性分別為61.7%、66.7%、81.0%、92.9%和80.0%。ERCP、EUS和MRCP雖在診斷慢性胰腺炎中準(zhǔn)確性較彩超高,但具有創(chuàng)傷性且費(fèi)用較昂貴,不宜作為首選檢查。本組病例中有1例硬化性胰腺炎,聲像圖顯示膽囊增大(11.3 cm×4.3 cm),內(nèi)見密集的膽泥回聲,肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽總管內(nèi)徑1.2 cm,胰腺稍大,回聲略粗糙,周邊輪廓模糊,近胰頭區(qū)見3.3 cm×3.0 cm不均質(zhì)低回聲區(qū),邊界欠清晰,主胰管不規(guī)則增寬0.3 cm。超聲印象:胰頭實(shí)性占位病變,考慮胰頭癌可能。行胰腺頭、膽囊及部分十二指腸切除術(shù),術(shù)后病理診斷為硬化性胰腺炎。因此,做好胰腺檢查前的準(zhǔn)備,減少腹腔脹氣等因素的干擾,對(duì)提高診斷胰腺炎的準(zhǔn)確率很重要;對(duì)于個(gè)別與胰腺癌鑒別有困難的病例,可結(jié)合癌胚抗原或腫瘤標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,行超聲引導(dǎo)下腫塊細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)探查以明確診斷。

總之,彩超檢查對(duì)急性胰腺炎的檢出率高,診斷慢性胰腺炎敏感性有限。在胰腺炎的診斷和臨床處理中,彩超可以對(duì)胰腺病變的嚴(yán)重程度作出估計(jì),排除其它急腹痛,如急性膽囊炎、胃穿孔等疾病;動(dòng)態(tài)觀察胰腺炎病情的演變及轉(zhuǎn)歸,評(píng)價(jià)臨床治療效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)化膿、假性囊腫等并發(fā)癥;對(duì)于胰周積液、假性囊腫等情況可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷性穿刺或引流。

1 Kitano M,Kudo M,Maekawa K,et al.Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography[J].Gut,2004,53(6):854-859.

2 Sahani DV,Kalva SP,Farrell J,et al.Autoimmune pancreatitis:imaging features[J].Radiology,2004,233(2):345-352.

3 Scaglione M,Casciani E,Pinto A,et al.Imaging assessment of acute pancreatitis:a review[J].Semin Ultrasound CT MR.2008,29(5):322-340.

4 張國艷,馬寶山,趙麗莉,等.超聲對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2001,17(8):766-768.

5 Chong AK,Hawes RH,Hoffman BJ,et al.Diagnostic performance of EUS for chronic pancreatitis:a comparison with histopathology[J].Gastrointest End osc,2007,65(6):808-814.

6 顧滬光,高 巖.超聲顯像對(duì)急性胰腺炎及其并發(fā)癥的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2004,20(6):976-977.