沈衛(wèi)星 黃 雄 章 平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科,上海 201700)

左半結(jié)腸急性梗阻約占大腸梗阻的2/3。常用的手術(shù)方式包括:①病變腸段切除Ⅰ期腸吻合;②病變腸段切除,遠(yuǎn)端關(guān)閉,近端腸造口,再次擇期手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性;③單純梗阻近端腸造口解除梗阻,待患者情況穩(wěn)定后擇期二期手術(shù)切除病變腸段。近年來(lái),隨著抗生素發(fā)展、手術(shù)方法進(jìn)步,以及臨床醫(yī)師對(duì)大腸病理生理認(rèn)識(shí)的提高,越來(lái)越主張行Ⅰ期切除吻合術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年1月—2008年12月共有81例因結(jié)腸病變引起急性左半結(jié)腸梗阻患者接受Ⅰ期切除吻合術(shù),其中良性結(jié)腸梗阻(乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腹內(nèi)疝嵌頓,糞塊堵塞等)18例,結(jié)腸癌63例。兩組在年齡,性別,梗阻時(shí)間,術(shù)前合并水電解質(zhì)紊亂方面,無(wú)顯著差異,結(jié)腸癌組多合并貧血,低蛋白血癥。(表1)。

1.2 圍手術(shù)期處理 各例術(shù)前均經(jīng)X線腹部立、臥位平片示結(jié)腸擴(kuò)張伴液氣平面,經(jīng)積極保守治療無(wú)緩解后行急診手術(shù)。術(shù)前常規(guī)胃腸減壓,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,短期糾正貧血,脫水,電解質(zhì)紊亂。術(shù)畢擴(kuò)肛,腹腔雙套管一般于術(shù)后5～7 d拔除,右下腹盲腸造口管術(shù)后2周左右拔除。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征,給營(yíng)養(yǎng)支持,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,少量多次輸注血漿緩解腸壁水腫。

1.3 手術(shù)方法 取左下腹旁正中切口進(jìn)腹探查,根據(jù)術(shù)中情況確定手術(shù)切除范圍,切口保護(hù)器保護(hù)切口,先充分游離病灶部結(jié)腸。結(jié)腸灌洗清潔:切除闌尾(如闌尾已切除,則切開(kāi)盲腸前壁),預(yù)置荷包,2把腸鉗分別置于末端回腸及升結(jié)腸處暫時(shí)阻斷腸內(nèi)容物,紗墊保護(hù)盲腸切開(kāi)處周圍,于闌尾根部和(或)盲腸切開(kāi)處插入 1根盲腸造口管(21F蕈狀導(dǎo)尿管),松開(kāi)腸鉗,造瘺管插至末端回腸,盡量將小腸內(nèi)腸液及氣體排盡,術(shù)中如糞便意外污染腹腔,應(yīng)及時(shí)更換紗墊及無(wú)菌巾,0.9%氯化鈉液沖洗干凈后再行下一步處理。然后將造瘺管退回至盲腸,收緊荷包線將導(dǎo)尿管固定后與輸液用3升袋連接,在結(jié)腸梗阻近斷擬吻合處上Kocher鉗夾閉腸管,切斷結(jié)腸,遠(yuǎn)端消毒后置腹腔,近端外套一長(zhǎng)塑料袋(如腹腔鏡手術(shù)時(shí)套線纜用的塑料袋),用絲線縛緊,塑料袋遠(yuǎn)端接消毒盆,形成一灌洗系統(tǒng)。將溫0.9%氯化鈉液倒入3升袋沖洗結(jié)腸,雙手交替由回盲部順行擠壓結(jié)腸,反復(fù)沖洗直至流出液基本變清亮,需0.9%氯化鈉液約5 000 mL。灌洗完畢后將盲腸造瘺管自右下腹另戳孔引出,間斷縫合置導(dǎo)管處盲腸壁和壁腹膜。梗阻遠(yuǎn)端腸道一般不需灌洗。病變結(jié)腸切除后行Ⅰ期吻合。其中手工間斷全層端端吻合65例,使用吻合器及閉合器行結(jié)腸端側(cè)吻合16例,吻合口周圍用帶蒂大網(wǎng)膜包繞,吻合口做到“上要空,下要通,無(wú)張力,不扭轉(zhuǎn)[1]”。腹腔大量溫0.9%氯化鈉液沖洗。結(jié)腸吻合口附近常規(guī)放置雙套管引流,其遠(yuǎn)端另戳孔引出腹腔,按層關(guān)腹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中81例患者病變結(jié)腸均有不同程度的水腫、壞死,無(wú)結(jié)腸穿孔破裂,均順利完成Ⅰ期結(jié)腸切除吻合術(shù),無(wú)圍手術(shù)期死亡。良性結(jié)腸梗阻組和結(jié)腸癌組術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。其中良性結(jié)腸梗阻組腹腔感染2例,傷口感染6例,結(jié)腸癌組術(shù)后隨訪早期局部復(fù)發(fā)(CT示局部種植)5例。腹腔感染6例,傷口感染23例,均經(jīng)抗感染,引流等保守治療后痊愈。術(shù)后吻合口瘺3例,其中1例經(jīng)雙套管持續(xù)沖洗腹腔,加強(qiáng)引流及全身支持治療后痊愈,2例行再次剖腹探查,發(fā)現(xiàn)均為用吻合器法行結(jié)腸端側(cè)吻合者,端側(cè)吻合口正常,但近端結(jié)腸殘端破裂,行結(jié)腸雙腔造瘺術(shù),3個(gè)月后再次行造口還納術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

3.1 左半結(jié)腸解剖基礎(chǔ)[2]結(jié)腸中動(dòng)脈左支與左半結(jié)腸動(dòng)脈分別來(lái)自腸系膜上及下動(dòng)脈,吻合支少、連線較長(zhǎng),與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)不豐富,故左半結(jié)腸的血供較差;左半結(jié)腸壁菲薄,肌層不如小腸發(fā)達(dá),因而愈合能力差;由于回盲瓣的作用,左半結(jié)腸癌所致腸梗阻多類似閉袢性腸梗阻,容易導(dǎo)致腸腔內(nèi)高壓、腸壁水腫、血液循環(huán)受到干擾造成結(jié)腸壞死、穿孔;結(jié)腸又是一個(gè)貯糞器官,積糞多,腸腔細(xì)菌含量高、毒性強(qiáng),一旦穿孔可造成污染極重的腹膜炎,最終導(dǎo)致患者發(fā)生感染中毒性休克而死亡。

由于大腸的解剖特點(diǎn),一旦發(fā)生梗阻即形成閉袢性腸梗阻,易壞死、穿孔,故一般認(rèn)為應(yīng)以急診手術(shù)為主。

3.2 Ⅰ期切除吻合的可行性分析 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)由于考慮到急性左半結(jié)腸梗阻情況下,梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)張、水腫、血供差,如Ⅰ期吻合,發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)和手術(shù)病死率比較高[3];因此,傳統(tǒng)的治療方法是分期手術(shù),即先行病灶切除和腹壁造口,然后再擇期關(guān)閉造口的2次手術(shù)方案。這種方法雖能減少腹腔感染和腸瘺機(jī)會(huì),但存在2次手術(shù)創(chuàng)傷,使術(shù)后恢復(fù)期延長(zhǎng)、整體治療費(fèi)用增加。Lee等[4]報(bào)道一組單純結(jié)腸造口,二期病灶切除吻合者的5年生存率為29%,而立即切除腫瘤者的5年生存率可達(dá)38%。更重要的是,對(duì)于腫瘤患者,分期手術(shù)患者要經(jīng)受2次麻醉及手術(shù)的打擊,且比Ⅰ期切除者切除腫瘤的時(shí)間要晚2～6周甚至更長(zhǎng),這樣不僅增加了腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)散機(jī)會(huì),而且延誤了放療、化療、免疫治療等綜合治療的時(shí)間,甚至有些患者還可能失去根治性治療的機(jī)會(huì)。

Dudley等[5]于1980年首先提出術(shù)中灌洗Ⅰ期吻合術(shù),指出該方法可有效防止吻合口瘺。近年來(lái)隨著抗生素的發(fā)展,手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及圍手術(shù)期處理的提高,越來(lái)越多的外科醫(yī)師主張Ⅰ期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸急性梗阻。除非腸管嚴(yán)重水腫,腫瘤無(wú)法切除,否則在條件許可的情況下應(yīng)盡量行Ⅰ期手術(shù)切除病變[6]。

本研究顯示,吻合口瘺的發(fā)生率為3.7%。進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗后,即使發(fā)生瘺,其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生也要少得多。本研究3例吻合口瘺患者無(wú)一例死亡,1例經(jīng)雙套管灌洗吸引后治愈,2例經(jīng)再次手術(shù)治愈。

3.3 預(yù)防吻合口瘺 左半結(jié)腸Ⅰ期切除后吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的分期手術(shù)也是基于此方面的顧慮。文獻(xiàn)[7]報(bào)道在腸道準(zhǔn)備不充分的情況下,吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)74.1%。因此,如何徹底清除結(jié)腸內(nèi)長(zhǎng)期積儲(chǔ)的糞便,且又不污染腹腔,是預(yù)防吻合口瘺、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

對(duì)于預(yù)防吻合口瘺我們的手術(shù)體會(huì)是:(1)有效的腸道減壓與清潔灌洗,包括全小腸及結(jié)腸減壓和結(jié)腸灌洗,使之保持空虛和潔凈狀態(tài),置21F蕈狀導(dǎo)尿管于盲腸作術(shù)后減壓,防止吻合口處壓力過(guò)高;(2)充分游離足夠的腸襻,同時(shí)注意保護(hù)血運(yùn),使吻合口絕對(duì)無(wú)張力且血供良好;(3)吻合口重建推薦手工間斷全層吻合法,合適的間距及針距既不會(huì)影響腸管血運(yùn),又可以避免用吻合器的吻合口在腸管水腫消退后不能及時(shí)回縮的弊端。本組資料中手工吻合無(wú)一例出現(xiàn)吻合口瘺;(4)有效的術(shù)后處理,包括持續(xù)有效的胃腸減壓,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,應(yīng)用有效抗生素,全身靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證 隨著手術(shù)技巧及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步,急診左半半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也在逐步放寬,Ⅰ期切除的可能性及安全性也被越來(lái)越多的醫(yī)師所認(rèn)可及推廣。但是,由于左半結(jié)腸的解剖生理特點(diǎn),在無(wú)充分腸道準(zhǔn)備情況下的Ⅰ期手術(shù)依然是充滿風(fēng)險(xiǎn)的。我們的體會(huì)是對(duì)于以下情況的急性左半結(jié)腸梗阻可行Ⅰ期切除吻合:(1)梗阻時(shí)間短,腸管無(wú)嚴(yán)重水腫;(2)病變腸管可切除,切除后估計(jì)吻合口無(wú)張力,血供較好者;(3)術(shù)中腸道灌洗滿意者。

如患者年老體弱,合并重要臟器疾病,感染中毒較重,且梗阻近端腸管高度擴(kuò)張,腸壁失去光澤,漿膜裂開(kāi)甚至結(jié)腸穿孔破裂以及梗阻近端充滿大量糞便,清洗不滿意者,應(yīng)放棄Ⅰ期吻合,行近端結(jié)腸造口術(shù)或僅行單純梗阻近端腸造口以解除梗阻。

對(duì)于結(jié)腸癌所致的急性腸梗阻,目前最理想的處理方案是用非手術(shù)的方法先解除結(jié)腸內(nèi)高壓,如經(jīng)腸鏡放置金屬支架或腸梗阻導(dǎo)管解除大腸梗阻[8],變急診手術(shù)為限期手術(shù),從而最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少腫瘤復(fù)發(fā)。本組資料發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌組5例術(shù)后早期出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),可能與急診手術(shù)無(wú)條件行標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤根治手術(shù)有關(guān)。

總之,對(duì)于左半結(jié)腸梗阻的處理應(yīng)以急診手術(shù)為首選,經(jīng)有效的術(shù)中減壓及清潔灌洗后,行Ⅰ期切除吻合是安全可靠的。相對(duì)而言,良性結(jié)腸梗阻手術(shù)安全性更高,術(shù)后并發(fā)癥更少,宜推廣應(yīng)用。對(duì)有明顯禁忌證的病例,特別是腫瘤病例,則應(yīng)具體情況具體分析,全面衡量,做到安全、有效,及時(shí)挽救患者的生命。

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