金 衛(wèi) 王瑞蘭 田 銳 俞康龍

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院危重病科,上海 201620)

嚴(yán)重腎創(chuàng)傷一般病情急重,傳統(tǒng)保守治療無(wú)效時(shí)行開放式外科手術(shù),患腎的切除率較高。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是嚴(yán)重腎創(chuàng)傷一種新的治療方法[1],可避免不必要的腎切除手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月—2009年7月我院對(duì)12例嚴(yán)重腎創(chuàng)傷患者行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞,其中男性10例,女性 2例;年齡 19～53歲,平均 28.1歲。傷后就診時(shí)間30 min～3 h。其中銳器直接傷及腎臟2例,閉合性腎創(chuàng)傷10例。12例均有持續(xù)性肉眼血尿,處于不同程度的失血性休克狀態(tài)。所有病例均行血、尿常規(guī)檢查并以胸腹CT檢查確定其損傷范圍及類型。其中并發(fā)腹腔臟器傷4例,骨盆骨折2例,肋骨骨折6例,頭皮或其他部位傷3例。按美國(guó)創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)(ASST)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]符合Ⅲ級(jí)6例,Ⅳ級(jí)5例,V級(jí)1例。

1.2 治療方法 患者入院時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、止血、抗感染、抗休克等治療,血尿無(wú)緩解。所有患者均急診行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,其中3例因胸、腹部多發(fā)傷及其他部位傷而實(shí)施相應(yīng)手術(shù)。

局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,成功后導(dǎo)入導(dǎo)管。首先插管至健側(cè)腎動(dòng)脈行減數(shù)血管造影(DSA),確認(rèn)無(wú)出血及腎臟排泄功能正常。再行患側(cè)腎動(dòng)脈DSA明確腎動(dòng)脈破裂及損傷的部位和程度,行超選擇性插管至出血的腎動(dòng)脈分支,進(jìn)行栓塞治療。導(dǎo)管尖端力求達(dá)到出血部位的靶血管,推注對(duì)比劑確認(rèn)部位及無(wú)返流后,經(jīng)導(dǎo)管透視監(jiān)視下緩慢注入栓塞劑進(jìn)行栓塞。栓塞劑常規(guī)使用明膠海綿顆粒和3 mm×3 cm微鋼圈。栓塞過程中多次推注對(duì)比劑復(fù)查,以觀察栓塞的止血效果。栓塞后再次進(jìn)行DSA造影示無(wú)明顯對(duì)比劑外溢、病變血管征消失,證實(shí)出血?jiǎng)用}完全閉塞后拔管、加壓包扎、下肢制動(dòng)24 h。術(shù)后觀察患者生命體征,給予抗感染、止血、支持治療。術(shù)后l周內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察尿液變化及生命體征,術(shù)后1個(gè)月行CT檢查或靜脈腎盂造影。

2 結(jié) 果

所有患者DSA均顯示為單側(cè)腎出血,對(duì)側(cè)腎正常。對(duì)比劑外溢12例,破入腎盂、腎盞5例。表現(xiàn)為破裂處對(duì)比劑成團(tuán)狀、斑點(diǎn)狀,消失緩慢;或?qū)Ρ葎┘纯坛溆I盂、腎盞。動(dòng)脈期腎靜脈顯影,實(shí)質(zhì)期腎輪廓變形,見灌注缺損區(qū)或腎呈斷裂狀,腎包膜動(dòng)脈弧形推移。腎動(dòng)脈前支出血1例,腎段動(dòng)脈出血5例,腎段以下動(dòng)脈出血6例(圖1,2)。12例栓塞后造影顯示無(wú)對(duì)比劑外溢,出血血管已閉塞。

圖1 左腰部刀刺傷后 1 h。1A左腎動(dòng)脈近腎門處見一動(dòng)脈分支痙攣,局部見造影劑外溢現(xiàn)象,呈“淚滴狀”。1B采用明膠海綿顆粒和微鋼圈栓塞后復(fù)查造影示原異常血管征象消失

圖2 高墜傷后全身多處疼痛近3h。2A右腎中上極部分腎動(dòng)脈分支中斷,并可見造影劑外溢現(xiàn)象。2B采用明膠海綿顆粒和微鋼圈栓塞后復(fù)查造影病變血管征消失

11例患者術(shù)后第1天肉眼血尿完全消失,1例患者術(shù)后第2天肉眼血尿消失,7～1 0 d后復(fù)查尿常規(guī)鏡下血尿均消失。所有患者在出院時(shí)腎功能均正常。12例1個(gè)月后隨訪血常規(guī)、尿常規(guī),結(jié)果正常。11例1個(gè)月后靜脈尿路造影顯示患腎顯影滿意,1例部分腎盞顯影不滿意。隨訪觀察均未發(fā)現(xiàn)腎性高血壓。所有患者均未出現(xiàn)栓塞后綜合征或膿腫等并發(fā)癥。

3 討 論

高墜、高速的交通事故是腎鈍性損傷的主要原因,近年來(lái)因斗毆及自殘性傷害所致腎銳器貫通傷有所增加。鈍性傷后腎血管損傷較少見,約0.05%[3];而貫通傷一般較嚴(yán)重,多伴有其他臟器損傷。

早期準(zhǔn)確診斷是避免不必要腎切除手術(shù)的關(guān)鍵。CT檢查是診斷腎損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,能明確損傷的部位、范圍,并能同時(shí)了解腹腔和盆腔內(nèi)臟器的情況。本研究患者在經(jīng)過液體復(fù)蘇生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)立即行CT平掃檢查,而非增強(qiáng)CT檢查。主要是考慮到增強(qiáng)藥物可能增加腎創(chuàng)傷患者腎功能下降的危險(xiǎn),同時(shí)檢查相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng),可能延誤治療。我們認(rèn)為患者如出現(xiàn)持續(xù)血尿,生命體征不穩(wěn)定,CT平掃發(fā)現(xiàn)較大的腎周血腫、Ⅲ級(jí)以上腎損傷,有休克傾向或經(jīng)液體復(fù)蘇后效果不滿意時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行血管造影。它不僅可以特異地發(fā)現(xiàn)血管損傷的確切部位和程度,而且可以同時(shí)進(jìn)行超選擇性栓塞治療。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)幾乎可用于所有的嚴(yán)重腎創(chuàng)傷[4]。其創(chuàng)傷小,可在局部麻醉下進(jìn)行,需時(shí)短,安全性高,能有效止血,能最大程度地保留有功能腎組織,避免開放手術(shù)引起的患腎切除,減少腎實(shí)質(zhì)損傷并最大程度地減少并發(fā)癥[5]。栓塞時(shí)機(jī)以患者一般情況穩(wěn)定時(shí)為最佳,本組12例均于急診行超選擇栓塞治療,栓塞后腎出血得以迅速控制,血壓恢復(fù)正常,且傷腎全部保留。本組急診造影有2例顯示除腎以外均有1處以上其他部位活動(dòng)性出血,經(jīng)同時(shí)對(duì)多個(gè)出血處栓塞,血壓迅速恢復(fù),為后期手術(shù)提供了安全保障。3例因胸、腹部多發(fā)傷及其他部位傷而實(shí)施相應(yīng)手術(shù)。動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥包括栓塞后綜合征都可以通過超選擇栓塞腎動(dòng)脈的腎周分支來(lái)降低發(fā)生率[6]。本組患者未發(fā)生栓塞后綜合征,術(shù)后隨訪無(wú)腎栓塞后膿腫及腎性高血壓發(fā)生。

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