吳利東 周 穎 朱曉紅 盛紅廣 徐國(guó)海

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,*手術(shù)室,江西南昌 330006)

急性等容量血液稀釋(ANH)是圍術(shù)期節(jié)約用血的一項(xiàng)成熟技術(shù),在麻醉前或麻醉后,利用晶體液或膠體液將血液稀釋到一定程度,可減少術(shù)中失血時(shí)血液有形成分的丟失。國(guó)產(chǎn)膠體液羥乙基淀粉(盈源)和琥珀酰明膠(長(zhǎng)源雪安)已廣泛用于臨床,但應(yīng)用于ANH的報(bào)道少,對(duì)腎臟影響的研究更少。本研究將這兩種膠體液應(yīng)用于ANH,以觀察其對(duì)腎臟功能的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇出血量估計(jì)800 mL或以上(不超過(guò)1 200 mL)的手術(shù)患者128例,年齡22～73歲,其中男性87例,女性41例;體質(zhì)量46～78 kg。128例患者中頭顱手術(shù)32例、胃腸手術(shù)41例、肝膽手術(shù)19例、肺及食管手術(shù)16例、椎體手術(shù)20例。所有患者術(shù)前均明確無(wú)明顯心、肺、肝、腎功能不全,無(wú)凝血功能障礙及貧血。隨機(jī)將患者分成4組,每組32例:(1)對(duì)照組(D組)不進(jìn)行血液稀釋;(2)乳酸林格氏液組(L組);(3)羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉注射液組(Q組);(4)琥珀酰明膠注射液(H組),進(jìn)行急性等容量血液稀釋。各組患者年齡、體質(zhì)量均無(wú)顯著差異。術(shù)前均經(jīng)家屬或患者本人簽字同意。

1.2 方法 患者入室后接多功能心電監(jiān)護(hù)儀,行右頸內(nèi)靜脈及左橈動(dòng)脈置管后行全身麻醉,誘導(dǎo)用藥為芬太尼、咪唑安定、異丙酚、羅庫(kù)溴胺,術(shù)中以羅庫(kù)溴胺、異丙酚、芬太尼維持麻醉。3組實(shí)施ANH患者均在誘導(dǎo)10 min后經(jīng)橈動(dòng)脈放血并保存好放出的血,放血前均輸入乳酸林格液8～10 mL?kg-1,放血速度200 mL、(10～12)min-1,放血量=體質(zhì)量×7%×2[Hct(實(shí)際)-Hct(理想)]/Hct(實(shí)際)+Hct(理想)。理想Hct設(shè)計(jì)為30%[1-2]。L組按2倍放血量、Q組和H組按放血量同時(shí)分別輸入各自的膠體液,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)中用紗布稱重法估計(jì)出血量,補(bǔ)充損失液體,并及時(shí)(Hct＜20%、血小板＜80×109?L-1時(shí))輸入自體放出血或異體血[1-2]。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、末梢血氧飽和度(SpO2),記錄出血量,輸血量。監(jiān)測(cè)放血前后血紅蛋白,血細(xì)胞壓積,血小板計(jì)數(shù),凝血功能(PTT、PT)和ACT 值。術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、7 d抽靜脈血查腎功能、血 β2-微球蛋白,收集尿液,監(jiān)測(cè)尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率,尿β2-微球蛋白及進(jìn)行尿沉淀檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)各監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施ANH組放血量為830±35 mL,各組術(shù)中出血量(985±25 mL)無(wú)明顯差異。D組均輸異體血紅細(xì)胞懸液2～3 U、血漿400 mL,L組和Q組各有1例輸異體血紅細(xì)胞懸液1 U、血漿200 mL。所有患者未出現(xiàn)過(guò)敏、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,各組末梢血氧飽和度無(wú)變化,Q組、H組放血前后平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及心率無(wú)明顯變化,L組放血后5 min、15 min和30 min MAP、CVP較放血前明顯下降,HR則明顯上升,差異具有顯著性(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組放血前后MAP、CVP及 HR變化比較

表2 3組BuN、Cr和血β2-微球蛋白檢查值比較

3組實(shí)施ANH患者放血前、后凝血功能檢查結(jié)果均在正常范圍,ACT值無(wú)明顯差異,術(shù)后未見(jiàn)明顯異常出血和血液高凝等凝血功能障礙。

尿素氮(BuN)、肌酐(Cr)、血β2-微球蛋白術(shù)后1 d D 組、L 組 、Q 組、H 組分別有 5例 、3例、4例、5例較術(shù)前升高,術(shù)后7 d恢復(fù)到術(shù)前水平,總體上差異無(wú)顯著性(P＞0.05),見(jiàn)表2。放血后各組尿量、腎小球?yàn)V過(guò)率及尿β2-微球蛋白各組各時(shí)段差異無(wú)顯著性(P＞0.05),尿沉淀檢查未見(jiàn)明顯變化。

3 討 論

近年來(lái)臨床用血量不斷上升,血源相對(duì)短缺,輸異體血又具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥(如免疫抑制、血源性傳染病傳播等),特別是人類免疫缺陷病毒(HIV)的出現(xiàn),使得人們不得不開(kāi)始研發(fā)新的血漿代用品和應(yīng)用各種血液稀釋辦法。急性等容量血液稀釋(ANH)是圍術(shù)期節(jié)約用血的一項(xiàng)有效措施,早在20世紀(jì)70年代Laks等[3]研究就表明ANH 是安全的,近年國(guó)產(chǎn)血漿代用品聚明膠肽、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠等已廣泛應(yīng)用于臨床,本研究將后兩者作為擴(kuò)容劑應(yīng)用于ANH,觀察其對(duì)生命體征、凝血和腎臟功能的影響,驗(yàn)證其臨床應(yīng)用的安全性和可行性。

本研究發(fā)現(xiàn),在出血量無(wú)明顯差異的情況下,對(duì)照組均輸異體血,實(shí)施ANH患者只有2例輸少量異體血。這證明ANH可減少術(shù)中失血時(shí)血液有形成分的丟失,減少或避免輸異體血。Q組、H組放血前后平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及心率均無(wú)明顯變化。L組放血后 5 min、15 min和 30 min MAP、CVP較放血前明顯下降,HR則明顯上升,具顯著性差異(P＜0.05),這表明羥乙基淀粉、琥珀酰明膠作為擴(kuò)容劑應(yīng)用于ANH在放血后對(duì)穩(wěn)定血壓、中心靜脈壓和心率方面明顯優(yōu)于乳酸林格液。實(shí)施ANH患者放血前、后的凝血功能均在正常范圍,ACT值無(wú)明顯差異,術(shù)后未見(jiàn)明顯異常出血和血液高凝等凝血功能障礙,這表明血液稀釋后,機(jī)體凝血因子、血小板、纖維蛋白雖會(huì)受到不同程度影響,但均在正常生理范圍值內(nèi),也不會(huì)引起纖溶功能的改變[4]。我們認(rèn)為中等劑量羥乙基淀粉、琥珀酰明膠用于ANH對(duì)機(jī)體凝血功能是安全的。

腎功能受損的重要原因是腎臟氧供需失衡,缺血、腎毒、血管內(nèi)溶血等;腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、腎血流(RBF)的降低是腎臟受損的重要指征;血、尿β2-微球蛋白是反映腎小球和腎小管損害的主要敏感指標(biāo);尿沉渣檢查可定量反映尿的比重紅細(xì)胞及蛋白管型等,對(duì)判斷腎臟的濾過(guò)功能有一定意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),血 BuN 、Cr、β2-微球蛋白術(shù)后 1 d各組均有部分患者出現(xiàn)較術(shù)前升高,但術(shù)后7 d恢復(fù)到術(shù)前水平,但無(wú)顯著差異,其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)均無(wú)明顯異常。這表明羥乙基淀粉、琥珀酰明膠等對(duì)腎臟功能有輕微影響。羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉注射液高分子量成分由血清淀粉酶不斷降解,中分子量成分與血管內(nèi)液體結(jié)合保留于血管內(nèi),分子量低于50 000者以原形由腎臟迅速排出,琥珀酰明膠90%通過(guò)腎臟排泄,兩者在體內(nèi)停留時(shí)間短,減少了停留于體內(nèi)而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。它作為擴(kuò)容劑應(yīng)用于ANH對(duì)腎臟功能影響小,在維持正常生命體征方面優(yōu)于乳酸林格液,可明顯減少術(shù)中輸血,臨床應(yīng)用安全、可行,但需掌握好放血速度和放血量,保持良好地氧氣供給,嚴(yán)密注意嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然大劑量應(yīng)用這些膠體液對(duì)人體的凝血、代謝等會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響還有待進(jìn)一步研究。

1 劉懷醇.血漿擴(kuò)容劑使用中的問(wèn)題中[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,2:69-70.

2 吳利東,周志東,徐國(guó)海,等.不同液體急性等容血液稀釋對(duì)腎臟功能影響的研究[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,1(46):124-126.

3 Laks H,Pilon RN,Klvekorn WP.et al.Acute Hemodilutim its effect on bemodynamics and oxygen transp ort in anesthestized man[J].Aunsurg,1974,180:103-106.

4 徐 雪,趙硯麗.人工血漿代用品對(duì)凝血和纖溶功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,9:520-523.