王衛(wèi)珍,余 力,呂秀燕

(臺州醫(yī)院 ,浙江 臨海 317000)

外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)廣泛應(yīng)用于臨床,為患者實施靜脈治療開辟了一條有效的靜脈通路,尤其適用于腫瘤科反復(fù)化療及病情不穩(wěn)定需要隨時用藥的患者[1]。對于局部血管狀況尚可的患者,通過肉眼觀察和觸摸對血管進行評價后穿刺置管;對于靜脈條件較差患者,則可在超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)。2008年2月至2009年3月,本院放療科對22例靜脈條件較差患者在B超室超聲引導(dǎo)下實施PICC置管術(shù),現(xiàn)將配合與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 22例,男 9例,女 13例;年齡43～74歲,平均 56.3歲;肺癌 8例,結(jié)腸癌 4例,直腸癌 2例,乳腺癌8例;靜脈條件:17例體型偏胖,通過肉眼觀察及觸摸找不到可供穿刺的靜脈,5例術(shù)后已行多次輸液治療,外周靜脈條件差,不能行常規(guī)PICC置管。

1.2 超聲引導(dǎo)下PICC置管方法 操作由B超室醫(yī)生及PICC置管護士共同完成。患者平臥于B超檢查床上,頭墊軟枕,穿刺肢體外展 90°,在肘上2橫指貴要靜脈處作記號[2],測量置管長度,在預(yù)穿刺上方臂下放壓脈帶。置管護士常規(guī)消毒穿刺部位,戴無菌手套,建立無菌操作區(qū)域,準備PICC導(dǎo)管及預(yù)沖管并檢查。B超室醫(yī)生用碘伏大棉球消毒B超探頭及探頭柄上方約30 cm,共3遍,待干后戴無菌手套,左手握超聲探頭掃描穿刺側(cè)上臂,助手啟動彩超,根據(jù)血流及音頻信號并結(jié)合顯示屏橫切面圖上的搏動信號快速找到肱動脈位置,依次可見與肱動脈伴行的肱靜脈及肱靜脈內(nèi)側(cè)的貴要靜脈,探查貴要靜脈的位置及走向,觀察血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、管壁距體表距離。置管護士扎止血帶,使貴要靜脈充盈,B超室醫(yī)生在肘上2橫指處用左手將超聲探頭縱向固定,右手持穿刺針在探頭下方與皮膚呈70°角緩慢進針,觀察超聲屏幕,直到針尖刺入血管內(nèi),此時有突空感,再進針1～2 cm,退出針芯,松開止血帶,用超聲探頭壓迫穿刺點上方靜脈,減少出血,此時置管護士送管,指導(dǎo)患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè),送入預(yù)測量長度,抽到回血,拔出套管針;醫(yī)生再用探頭探測鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈見導(dǎo)管導(dǎo)絲影而頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管導(dǎo)絲影,提示導(dǎo)管進入上腔靜脈可能性大,拔出導(dǎo)絲,局部修剪,妥善固定。去放射科攝胸片,觀察PICC導(dǎo)管頭端位置。

1.3 結(jié)果 本組21例在貴要靜脈置管,1例在肱靜脈置管;18例1次穿刺置管成功,4例2次穿刺置管成功,無置管失敗病例。

2 護 理

2.1 心理護理 患者對PICC技術(shù)不了解,又由于血管條件差,容易產(chǎn)生緊張、害怕情緒。護士和患者溝通,結(jié)合相關(guān)圖譜向患者及家屬耐心介紹超聲引導(dǎo)PICC置管的優(yōu)點及操作過程中需要配合的事項,講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理原則,消除患者不良情緒。

2.2 血管和PICC導(dǎo)管的選擇 穿刺部位的選擇應(yīng)遵循易穿刺、易固定、避開神經(jīng)及動脈的原則,首選貴要靜脈;定貴要靜脈穿刺點時,宜選擇肘關(guān)節(jié)上3～4 cm(肘上2橫指)處,此處靜脈管徑最粗,置管途徑最直、最短[3],血流速度快,導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài),穿刺和送外套管時,不易損傷血管內(nèi)膜,且該處平坦,無菌貼膜易于固定,相對遠離動脈;如患者的貴要、正中、頭靜脈無置管條件,可選擇肱靜脈置管,注意肱靜脈與動脈及神經(jīng)相伴而行,穿刺時觀察超聲顯示,避開神經(jīng)、動脈;盡量避免選擇頭靜脈,因其易痙攣導(dǎo)致置管失敗,而且易產(chǎn)生靜脈炎。在確定靜脈后,選擇靜脈血管直徑與所選擇PICC管直徑比應(yīng)大于2∶1[4],以不影響PICC導(dǎo)管置管期間局部組織的血供及靜脈回流。本組21例選擇貴要靜脈,用 4Fr PICC導(dǎo)管;另1例貴要靜脈置管患者在送管至21 cm時送管困難,用B超探頭掃描,發(fā)現(xiàn)距穿刺點21 cm處血管直徑不足2 mm,拔管后再次用4 Fr PICC管行肱靜脈穿刺。

2.3 超聲引導(dǎo)下PICC操作注意點 超聲探頭選定穿刺靜脈后,將穿刺針在探頭下方與皮膚呈70°角進針,同時觀察超聲屏幕,見穿刺針突破血管后將針頭斜面朝上,沿血管走行緩慢進入1～2 cm;注意穿刺速度不宜過快,以免穿透血管;穿刺過程中通過超聲屏幕觀察進針位置與血管是否有偏差,如有偏差,必須將針退至皮下重新調(diào)整方向再穿刺,不可在穿刺過程中扭動穿刺針使其走“S”形路線,導(dǎo)致送管困難。本組病例穿刺置管過程適時觀察,沒有出現(xiàn)上述情況;2例患者行PICC置管進針時,穿刺針刺破血管致局部腫脹,送管困難,選擇上段靜脈進行2次穿刺置管成功;2例患者穿刺后由于靜脈管徑小致送管困難,進行2次穿刺,1例選擇肱靜脈,1例選擇貴要靜脈上段進針,送管順利。

2.4 置管后護理 置管后,局部加壓包扎24 h,尤其在置管后至攝片過程中,囑患者繼續(xù)用手壓迫穿刺點,置管24 h內(nèi)減少走動,盡量不做脫上衣等動作,以減少穿刺點出血發(fā)生;加強觀察,注意穿刺點有無滲血、滲液及皮下血腫[5],同時觀察穿刺側(cè)前臂及手背有無腫脹、末梢血液循環(huán)情況,及時發(fā)現(xiàn)局部滲血及彈力繃帶包扎過緊的情況。本組有3例由于沒有嚴格按壓,攝片回病房后出現(xiàn)穿刺點出血較多、滲濕敷料,立即予更換敷料、局部加壓包扎,用手按壓10 min,未再出血。

3 小 結(jié)

超聲引導(dǎo)下行PICC術(shù),要重視對患者心理護理,做好血管和導(dǎo)管型號的選擇,置管過程與B超醫(yī)生密切配合,置管后加強觀察,重視對患者的健康教育,以減少出血發(fā)生。

[1]郭麗娟,張鴻雁,趙曉玉,等.超聲技術(shù)在預(yù)防 PICC所致血栓中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2005,20(13):33-34.

[2]胡君娥,龔蘭,唐運香,等.彩超及二維血流顯像技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用及效果[J].中華護理雜志,2007,42(8):739-741.

[3]顧異香,張黎.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤科的應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2005,4(2):111-113.

[4]沈峰平,李紅梅,陳燕,等.B超引導(dǎo)下PICC置管的護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(11A):64.

[5]張麗,張美霞,趙愛林.重型顱腦損傷157例單腔外周中心靜脈置管臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(10):59.