盧俊梅

(衢州市中心醫(yī)院,浙江 衢州 324000)

氣管切開建立人工氣道是一種常見而重要的急救方法。氣管切開后如再發(fā)氣道梗阻臨床少見[1],一旦發(fā)生,將危及患者生命。2007年5月至2009年4月,本院ICU為103例患者行氣管切開建立人工氣道,其中20例再發(fā)氣道梗阻,現(xiàn)將原因及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 20例,男 14例,女 6例;年齡59～93歲,平均年齡(78±0.2)歲;原發(fā)病:慢性阻塞性肺疾病8例,高血壓病并發(fā)腦出血5例,復(fù)合傷3例,心肌梗死2例,心肺復(fù)蘇后2例;均采用一次性氣管切開套管,氣管切開后2～52 d再發(fā)氣道梗阻。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性氣道梗阻:患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難,呼吸頻率、心率加快,血氧飽和度急劇下降,面色、肢端末梢紫紺,呼吸機顯示氣道高壓或窒息報警。慢性氣道梗阻:吸痰時吸痰管插入阻力大或者不能插入,呼吸機顯示氣道壓力高、潮氣量低。本組發(fā)生急性氣道梗阻9例、慢性氣道梗阻11例。

1.3 結(jié)果 搶救成功19例;死亡1例,死亡原因分析為氣囊下滑反包氣切插管頭端引起急性氣道梗阻,手術(shù)過程中出現(xiàn)呼吸、心搏驟停。

2 原因分析

2.1 痰痂阻塞 氣管切開患者每日呼吸過程的失水量是正常人的2～3倍[2],同時氣管切開使上呼吸道失去了對氣體的加溫、加濕、過濾、清潔、保水的作用,氣道濕度由95%下降至45%～50%[3],導(dǎo)致氣道分泌物干結(jié),形成痰痂阻塞氣道;吸痰時負壓太大、反復(fù)吸痰引起氣道黏膜損傷出血,形成血痰痂,阻塞氣道;氣管切開患者咳嗽反射減弱或消失,不能有效排出氣道分泌物,易發(fā)生氣道阻塞;氣管切開后失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護作用,發(fā)生醫(yī)源性肺部感染的機會大大增加,肺部感染時呼吸道分泌物增多,黏稠度增大,清理不徹底、不及時,也是引起氣道阻塞的常見原因;一次性氣管切開套管不帶內(nèi)套管,無法取出清洗、消毒,其套管的長度和彎曲度較金屬套管大,分泌物易附著沉積,形成痰痂。本組因痰痂阻塞導(dǎo)致氣道梗阻8例。

2.2 氣管切開套管移位或脫出 氣管切開套管固定不當,頸部皮膚腫脹消退后氣管切開處紗布過厚使固定繃帶相對松動,套管容易移位,甚至脫出;翻身、活動時的牽拉,呼吸機管路的牽拉,導(dǎo)致氣管切開套管移位,使吸痰管插入困難;患者煩躁不安、不合作,大大增加了套管移位和脫出的風(fēng)險;氣管切開周圍組織糜爛、出血,使氣管切開套管移位或脫出,導(dǎo)致氣道梗阻。本組因氣管切開套管移位或脫出導(dǎo)致氣道梗阻4例。

2.3 套管氣囊滑脫 套管留置時間較長、氣囊彈性下降、氣囊充氣過度,導(dǎo)致氣囊滑脫向前形成囊疝,反包套管頭端,或者出現(xiàn)氣囊破裂形成人工呼吸瓣堵塞套管,導(dǎo)致急性氣道梗阻。本組因套管氣囊滑脫發(fā)生氣道梗阻3例。

2.4 氣道異物形成 長期氣管切開患者,由于氣管套管頭端對氣管黏膜長時間反復(fù)的刺激、牽拉以及呼吸道感染、機械通氣時氣流量過大等原因,易引起氣道肉芽組織增生、炎性息肉形成,從而導(dǎo)致氣道梗阻。本組因氣道異物形成發(fā)生氣道梗阻3例。

2.5 氣道塌陷 氣道塌陷多見于老年人,由于老年人氣道呈老化改變,管壁組織彈性減弱,管腔變窄,黏膜萎縮、松弛,在氣囊充氣過度的情況下,受氣囊壓迫的黏膜下移堵塞氣管套管頭端導(dǎo)致急性氣道梗阻。本組因氣道塌陷發(fā)生氣道梗阻2例。

3 護理對策

3.1 充分氣道濕化 控制病室溫度在20～24°C、濕度在55%～65%,每天室內(nèi)濕拖4次,天氣干燥時,室內(nèi)灑水;為使氣道始終處于濕化狀態(tài),降低痰液黏稠度,促進自主咳嗽,用等滲鹽水250 ml加糜蛋白酶4000 U微泵8～10 ml/h沿內(nèi)套管壁緩慢持續(xù)濕化氣道,聯(lián)合超聲霧化吸入每6 h 1次,每次持續(xù)30 min;使用機械通氣患者,呼吸機濕化罐內(nèi)加滅菌注射用水,溫度保持在37～39°C;根據(jù)患者的痰液顏色、性質(zhì)、量、黏稠度變化,及時調(diào)整濕化量,如痰液過于稀薄,提示濕化過度,適當減少濕化液量,如有痰痂形成,可向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉液2～3 ml進行沖洗吸痰,直至清理干凈,必要時在纖維支氣管鏡下取出痰痂。本組8例痰痂阻塞患者經(jīng)氣道沖洗吸痰、加強氣道濕化,及時解除梗阻。

3.2 規(guī)范吸痰操作 選擇合適的吸痰管,成人一般選用硬度適中、表面光滑的12號或14號硅膠吸痰管,吸痰管直徑不超過氣管內(nèi)徑的二分之一;吸痰前正確評估,予翻身、扣背,使痰液從周邊肺野向中心集中,便于吸出;吸痰動作輕柔,以減少對氣管黏膜的刺激;吸引負壓宜控制在 100～120 mmHg,負壓太大易造成氣管黏膜損失出血,負壓太小則吸引無效,同時注意插入吸痰管過程中不可開啟負壓,抽吸時旋轉(zhuǎn)吸痰管,間斷使用負壓,聽到痰音稍作停留,徹底吸盡痰液;每次吸引時間不超過15 s,連續(xù)吸引不超過4次,吸痰前后予呼吸皮囊加壓呼吸或吸入純氧2 min,防止低氧;吸痰中遇痰液黏稠,可注入氣道濕化液2～5 ml,呼吸皮囊加壓呼吸3～4次再吸引,遵循先吸氣道再吸口鼻腔的原則,吸痰過程嚴格無菌操作。

3.3 加強氣管切開護理 套管氣囊脫落移位是機械通氣最嚴重的并發(fā)癥,可致患者迅速死亡[4]。因此,每班檢測氣囊壓力,最好采用專用測氣囊壓力表測定,維持氣囊壓力在25～30 cmH2O,老年患者控制氣囊壓力18～25 cmH2O即可,氣囊放氣前應(yīng)充分清除口腔和鼻咽部的分泌物,防止誤吸;氣管切開敷料每日更換2次,如被痰液浸漬,即時更換,保持氣管切開局部清潔干燥;每班檢查固定氣管切開套管繃帶的松緊度,松緊度以能容入一指為宜,繃帶需打外科結(jié),避免松脫;給患者取半臥位,床頭抬高 30～45°,頭稍后仰,以免氣管套管頭端抵到氣管壁引起堵塞,尤其在翻身、活動等體位改變時,先將氣管套管固定好,防止受牽拉,翻身時使患者頭、頸、軀干處于同一軸線,防止氣管套管旋轉(zhuǎn)角度太大發(fā)生移位;呼吸機管道用呼吸機支架固定,使套管承受最小的牽拉,脫開與接上呼吸機時采取“直接對合”的方法,避免“旋擰”動作;對不合作、煩躁患者加強約束,必要時全身約束,病情允許可以使用少量鎮(zhèn)靜劑,以防患者意外拔管的發(fā)生。本組2例老年患者因氣道塌陷導(dǎo)致氣道梗阻,立即更換氣管切開套管,并注意控制氣囊壓力,無再發(fā)梗阻現(xiàn)象;4例氣管切開套管移位或脫出、3例套管氣囊滑脫患者采取緊急對應(yīng)措施后,恢復(fù)氣道通暢,經(jīng)加強氣管切開護理后,未發(fā)生類似情況;1例氣囊滑脫患者搶救無效死亡。

3.4 氣管異物患者的護理 對有氣道息肉、肉芽組織等異物形成者,盡快在纖維支氣管鏡下行異物摘除術(shù),暫時不能摘除者,改用加強型氣管插管,插管留置長度超過息肉或肉芽組織部位。本組2例行息肉摘除術(shù)后恢復(fù)氣道通暢,1例放置加強型氣管切開套管后恢復(fù)通暢。

4 小 結(jié)

人工氣道是患者的生命通道,一旦氣管切開后再發(fā)氣道梗阻將嚴重危及患者的生命,直接影響預(yù)后。分析其原因主要有分泌物黏結(jié)、痰痂及血痂阻塞、氣管切開套管移位或脫出、套管氣囊滑脫、氣道異物形成、氣道塌陷等。在護理過程中,做好氣道管理、保證有效的通氣是關(guān)鍵;加強氣道濕化,規(guī)范吸痰操作,實施正確的氣管切開護理及氣管異物患者的護理,可有效預(yù)防和減少氣道梗阻的再發(fā)生。

[1]張九越.氣管插管堵塞致嚴重呼吸道梗阻2例[J].中華麻醉學(xué)雜志,1996,16(8):345.

[2]孔梅枝.兩種氣道濕化給藥法在氣管切開護理中的效果比較[J].當代護士(學(xué)術(shù)版),2008,7(8):74.

[3]楊春華,徐鋒,周麗茹.氣管切開術(shù)后呼吸困難發(fā)生的原因及護理對策[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,26(8):932-933.

[4]李春艷.氣管切開病人護理進展[J].中華臨床醫(yī)學(xué)衛(wèi)生雜志,2006,10(10):53.