王美娣,廖秀軍,袁玥旻

(杭州市第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

絨毛狀腺瘤也稱乳頭狀腺瘤,表面呈粗絨毛狀,發(fā)病率占全部腺瘤的5%～10%,90%絨毛狀腺瘤發(fā)生部位在直腸和乙狀結(jié)腸,癌變率高,為8.5%～30.0%[1]。因此,一旦確診為直腸絨毛狀腺瘤,應(yīng)早期手術(shù)切除。目前,臨床手術(shù)方法有經(jīng)腹聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal excision,APE)或低位前切除術(shù)(low anterior resection,LAR),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。Buess等[2]創(chuàng)建了經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM),具有內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),微創(chuàng)顯露良好,切除精確,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,成為治療直腸絨毛狀腺瘤的新型手術(shù)。2008年2月至2009年5月,本院肛腸外科對7例直腸絨毛狀腺瘤患者行TEM,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 7例 ,男 4 例,女 3例 ;年齡 53～ 82 歲,平均69歲;臨床表現(xiàn):便血4例,腹瀉1例,便秘 2例;單發(fā)腺瘤6例,多發(fā)腺瘤1例;腸鏡檢查顯示腫塊距肛門5～18 cm,平均8 cm,腫塊直徑 1～5 cm,平均2 cm;腸鏡活檢病理分析:直腸絨毛狀腺瘤(T0期);直腸腔內(nèi)超聲檢查顯示腫瘤位于直腸黏膜層。7例手術(shù)順利,腫瘤完整切除,切緣病理檢查均陰性,手術(shù)時(shí)間 80～240 min,平均115 min;術(shù)后住院時(shí)間3～ 10 d,平均5.5 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于TEM是一種相對較新的直腸腫瘤治療方式,患者對其了解少,擔(dān)心TEM的治療效果及手術(shù)費(fèi)用。因此,術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通,詳細(xì)介紹手術(shù)方法、術(shù)后反應(yīng)、效果、注意事項(xiàng)及手術(shù)費(fèi)用,解除患者思想顧慮,取得患者配合。

2.1.2 術(shù)前檢查 為明確腫瘤大小、腫瘤占據(jù)腸腔周徑的比例和以鐘點(diǎn)形式記錄腫瘤的位置[3],協(xié)助醫(yī)生做好直腸指檢和硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查;由于T EM術(shù)中需經(jīng)肛門插入外徑40 mm的特殊直腸鏡直至手術(shù)結(jié)束,可能對肛門括約肌造成一定程度的影響,肛門括約肌功能不良患者不宜行T EM,以免術(shù)后發(fā)生肛門失禁,因此術(shù)前協(xié)助醫(yī)生行肛門直腸測壓;為判斷腫瘤深度與分期,協(xié)助醫(yī)生行直腸腔內(nèi)超聲檢查。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 為防止術(shù)中糞便影響視野和術(shù)后感染,術(shù)前3 d開始進(jìn)食半流質(zhì),術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì),術(shù)前1 d晚上口服聚乙二醇清潔腸道,術(shù)前禁食12 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 活動(dòng) 由于TEM引起的疼痛和不適都比較輕微,麻醉復(fù)蘇后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),術(shù)后不必常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑。

2.2.2 飲食護(hù)理 因術(shù)中二氧化碳?xì)怏w向腸腔內(nèi)注入,術(shù)后有可能出現(xiàn)腸脹氣,一般禁食1 d,術(shù)后24 h即可進(jìn)食流質(zhì),逐漸過渡到普食,期間避免攝入酒及辣、粗硬等刺激性食物,防止對直腸創(chuàng)口的刺激。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 TEM術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4%,低于經(jīng)肛門切除術(shù)后的14%,更低于經(jīng)直腸切除術(shù)后的30%[4]。

2.2.3.1 一般并發(fā)癥 術(shù)后早期患者可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、腹瀉、短暫性肛門出血(包括直腸創(chuàng)口出血或擴(kuò)肛引起的內(nèi)痔出血),囑患者不用擔(dān)心,常能自行恢復(fù),如出血嚴(yán)重,給予藥物止血治療或痔瘡栓塞肛。本組2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱,體溫37.8～38.5°C,未予處理,2 d后自行緩解;1例出現(xiàn)肛門出血(為擴(kuò)肛引起的內(nèi)痔出血),出血較多,經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。

2.2.3.2 直腸創(chuàng)口裂開 與創(chuàng)口張力過大或縫合技術(shù)缺陷有關(guān),表現(xiàn)為術(shù)后肛門排出膿血便,常伴發(fā)熱,指檢或結(jié)腸鏡檢查可確診,多數(shù)可保守治療治愈。本組無1例發(fā)生。

2.2.3.3 肛門直腸功能損害 T EM直腸鏡直徑達(dá)40 mm,可致肛門括約肌過度拉伸,術(shù)后部分患者有暫時(shí)性不由自主地肛門排氣或排便,Herman等[5]研究發(fā)現(xiàn),TEM 術(shù)后1～2 d內(nèi),約21%患者會有短暫的肛門失禁現(xiàn)象,多見于老年患者或術(shù)前肛門功能異常的患者,指導(dǎo)這類患者做縮肛運(yùn)動(dòng),每次收縮15～30下,每日堅(jiān)持2～3次,一般括約肌功能很快恢復(fù)正常。本組1例出現(xiàn)暫時(shí)性排氣排便失控,經(jīng)行縮肛運(yùn)動(dòng)后,1周內(nèi)肛門失禁現(xiàn)象消失。

3 小 結(jié)

TEM術(shù)是一種相對較新的直腸腫瘤治療方式,是治療直腸絨毛狀腺瘤和早期直腸癌的理想手術(shù)方法。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前對患者做好心理護(hù)理及腸道準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)生行肛門直腸測壓和直腸腔內(nèi)超聲檢查;術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),做好飲食宣教,加強(qiáng)對并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,促進(jìn)患者康復(fù),提高生活質(zhì)量。

[1]陳志明,李德川,鞠海星,等.直腸絨毛狀腺瘤癌變的外科治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(3):278.

[2]Buess GF,Raestrup H.Transanal endoscopic microsurgery[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):709-731.

[3]Heriot AG,grundy A,Kumor D.Preoperative staging of rectal carcino-mao[J].Br J Surg,1999,86(6);17-28.

[4]M aslekar S,Beral DL,White TJ,et al.Transanal endoscopic microsurgery:where are we now[J].Dig Surg,2006,23(1):12-22.

[5]Herman RM,Richter P,Walega P,et al.Anorectal sphincter function and rectal barostat study in patients folloing transanal endoscopic microsurgery[J].Int J Colorectal Dis,2001,16(6):370-376.