陳玲玲

(麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)

替尼泊苷注射液屬于鬼臼毒素衍生物,用于治療淋巴瘤、急性白血病(成人與兒童高危病例)、顱內(nèi)惡性腫瘤(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)、室管母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、膀胱癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和兒童的其他實(shí)體瘤[1]。2009年7月20日,本院神經(jīng)外科1例混合性室管膜-星形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者使用替尼泊苷注射液時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克,經(jīng)積極搶救和護(hù)理,病情轉(zhuǎn)危為安,現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,19歲,因小腦蚓部占位性病變收住入院。在完善各項(xiàng)檢查及積極術(shù)前準(zhǔn)備后,入院第8天行小腦蚓部占位性病變切除術(shù),術(shù)后病理報(bào)告為(小腦蚓部)混合性室管膜-星形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅱ級(jí))。術(shù)后第12天遵醫(yī)囑予等滲鹽水100 m l+替尼泊苷注射液100mg靜脈滴注,使用替尼泊苷前予20%甘露醇250 m l快速靜脈滴注、鹽酸甲氧氯普胺針10 m g肌內(nèi)注射,當(dāng)靜脈滴注替尼泊苷注射液5m in時(shí),患者感惡心、口唇發(fā)麻,繼之出現(xiàn)神情淡漠、全身大汗淋漓、皮膚濕冷,軀干及四肢見(jiàn)大片紅色皮疹,呼吸28次/m in,面色、口唇蒼白,測(cè)血壓75/42mmH g。立即停用替尼泊苷并更換輸液器,予以吸氧,遵醫(yī)囑對(duì)癥支持治療,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,48 h后患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。

2 急救護(hù)理

2.1 應(yīng)急處置 藥物過(guò)敏性休克一旦確診,立即停藥,更換輸液導(dǎo)管,保留原靜脈通路,同時(shí)再另建1條靜脈通路,選擇粗大的淺靜脈穿刺置管,保證急救藥物及時(shí)輸入;安置患者平臥位,將頭偏向一側(cè),防止舌后墜阻塞氣道,保持呼吸道通暢,床邊備吸引器,及時(shí)吸除口鼻腔分泌物,防止誤吸;給予氧氣吸入,持續(xù)鼻塞吸氧5 L/min;予心電監(jiān)護(hù),同時(shí)做好保暖工作。

2.2 及時(shí)準(zhǔn)確用藥 過(guò)敏性休克時(shí)因大量組胺釋放,使毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加,血管內(nèi)液體大量外滲致血容量下降,導(dǎo)致血壓下降。遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量,應(yīng)用抗休克、抗過(guò)敏藥物,必要時(shí)予呼吸興奮劑、血管活性藥、糾酸藥物治療,注意觀察用藥后的療效及副作用,及時(shí)記錄和報(bào)告醫(yī)生,以調(diào)整治療方案。本例患者發(fā)生休克時(shí),立即遵醫(yī)囑予平衡液500 m l快速靜脈滴注,等滲鹽水100 m l+10%葡萄糖酸鈣針10 m l靜脈滴注,撲爾敏針10 mg肌內(nèi)注射,等滲鹽水50 m l+甲潑尼松針40mg靜脈注射微泵維持2 h。

2.3 加強(qiáng)病情觀察 立即行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、脈搏、心率、心律、心電圖變化,觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及脈搏氧飽和度(SpO2)的變化;注意患者的意識(shí)、瞳孔、尿量及尿色變化,觀察全身皮膚及黏膜有無(wú)出血、皮膚出汗及皮疹發(fā)生情況,同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治?防止發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。本例患者經(jīng)實(shí)施急救措施10 m in后意識(shí)轉(zhuǎn)清,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏,呼吸平穩(wěn),面色口唇稍蒼白,皮膚微涼,全身皮疹較前明顯消退,出汗仍多,小便未解,此時(shí)脈搏118次/min、呼吸21次/m in、血壓84/51 mm Hg、SpO2 97%;30min后患者惡心、嘔吐 1次,為胃內(nèi)容物,非噴射性,遵醫(yī)囑予5%GNS 500 m l+10%氯化鉀針15m l靜脈滴注,此時(shí)脈搏 115次/m in、呼吸 20 次/m in、血壓 96/58 mm Hg、SpO2 98%,急診電解質(zhì)檢查血鈉及血氯略偏低,血鉀正常;1 h后患者自解小便1次,尿量400m l,尿色黃;2 h后患者情緒逐漸穩(wěn)定,全身皮疹完全消退,呼吸平穩(wěn),面色口唇紅潤(rùn),四肢溫暖,無(wú)頭痛及惡心嘔吐,四肢活動(dòng)正常,無(wú)肢體抽搐,脈搏 105次/min,呼吸 19次/min,血壓 103/64 mm Hg,SpO2 99%;48 h后病情完全穩(wěn)定。

3 體 會(huì)

3.1 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察及預(yù)防 使用替尼泊苷注射液前,詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史,對(duì)替尼泊苷及聚乙基代蓖麻油過(guò)敏者、嚴(yán)重白細(xì)胞減少或血小板減少者嚴(yán)禁使用該藥[2];使用前護(hù)士應(yīng)了解該藥的不良反應(yīng)癥狀及用藥注意事項(xiàng);替尼泊苷有致低血壓作用,輸注過(guò)快可發(fā)生變態(tài)反應(yīng),已有因心律失常和低血壓導(dǎo)致死亡的報(bào)道[3],因此,替尼泊苷靜脈滴注時(shí)速度應(yīng)緩慢,以每分鐘20～30滴為宜,注射過(guò)程加強(qiáng)巡視,尤其在輸液開(kāi)始30～60 min內(nèi)應(yīng)仔細(xì)觀察,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)主要體征[4],如出現(xiàn)頭昏眼花、口唇發(fā)麻、面色口唇蒼白、惡心嘔吐、畏寒、皮膚潮紅、皮疹、呼吸急促、脈搏加快、高熱及低血壓等,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,并做好急救護(hù)理配合及記錄。

3.2 準(zhǔn)確判斷休克類(lèi)型是搶救成功的保證 使用替尼泊苷一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克,不但影響疾病治療,還可導(dǎo)致患者機(jī)體的進(jìn)一步損害,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。故對(duì)手術(shù)后患者血壓突發(fā)下降的準(zhǔn)確判斷至關(guān)重要[5]。低血容量休克應(yīng)加快補(bǔ)液,而過(guò)敏性休克應(yīng)立即停止輸用致敏液體、停用致敏藥物。一旦發(fā)現(xiàn)患者有藥物過(guò)敏癥狀,立即報(bào)告醫(yī)生,同時(shí)做好患者的應(yīng)急處置,迅速建立靜脈急救給藥途徑,給予基本生命支持,按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥,加強(qiáng)生命體征、急救藥物療效及副反應(yīng)的觀察,可提高搶救成功率。

3.3 提高法律保護(hù)意識(shí) 隨著社會(huì)進(jìn)步,運(yùn)用法律武器保護(hù)自己的合法權(quán)益已引起人們的重視。護(hù)理人員要提高法律意識(shí),在急救過(guò)程,注意保存剩余液體及輸液導(dǎo)管,以固定法律證據(jù);執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),先確認(rèn)下達(dá)口頭醫(yī)囑醫(yī)生的資質(zhì),在執(zhí)行前需重復(fù)一遍醫(yī)囑(包括藥物名稱),得到醫(yī)生確認(rèn)后再執(zhí)行;及時(shí)記錄病情變化及搶救措施,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,在患者體溫單、醫(yī)囑單、住院病歷及門(mén)診病歷、床頭卡、病員一覽卡上標(biāo)明致過(guò)敏的藥物名稱,并在床尾掛上醒目標(biāo)識(shí),同時(shí)告知患者及家屬,避免再次使用該藥。

[1]夏秋欣,黃夢(mèng)娟.臨床護(hù)理藥理學(xué)手冊(cè)[M].上海:文匯出版社,2002:371-372.

[2]崔嶸,張石革,呂強(qiáng).藥品不良反應(yīng)問(wèn)答[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社醫(yī)學(xué)出版分社,2007:300-301.

[3]許恩平,安玉華.靜滴替尼泊苷致過(guò)敏反應(yīng)1例[J].遼寧藥物與臨床,2000,3(2):84.

[4]謝惠民.合理用藥[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:751-752.

[5]凌芝明.術(shù)中使用聚明膠肽注射液致過(guò)敏性休克的搶救體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(10):711-712.