黃燕飛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

舌根癌早期不易發(fā)現(xiàn),一般發(fā)現(xiàn)已處于晚期,且具有很高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向,預(yù)后較差[1]。舌根癌Ⅰ、Ⅱ期患者,手術(shù)、放射治療可達(dá)到根治目的,對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者采用手術(shù)和放射聯(lián)合的綜合治療[2]。2008年11月,本院收治1例舌根癌Ⅲ期伴頸部轉(zhuǎn)移特大傷口不愈患者,經(jīng)放射治療后取得良好效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,男,64歲,農(nóng)民,因右頸部腫塊潰爛不愈伴疼痛2月余,于2008年11月24日入住本院口腔科。創(chuàng)面膿性分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌,創(chuàng)面活組織病理檢查為中分化鱗癌;頸部MRI檢查示右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié),部分融合,左側(cè)頸鞘外側(cè)淋巴結(jié)增大;喉內(nèi)鏡檢查見舌根處2 cm×3 cm腫塊,確診為舌根癌右側(cè)頸部轉(zhuǎn)移。因頸部腫塊大,累及周圍重要血管,界面不清,潰爛深,腫塊手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)大,于2008年12月12日轉(zhuǎn)入放療科行放射治療,查體:右側(cè)頸部可見5 cm×6 cm潰瘍創(chuàng)面,深4 cm,表面凹凸不平,中心組織壞死,周圍肉芽組織形成,有淡血性異味液體滲出,疼痛數(shù)字評(píng)分[3]為7分;4 d后予模擬機(jī)下定位實(shí)施放射治療,設(shè)雙側(cè)面頸聯(lián)合野+雙下頸切線野混合射線照射,腫瘤區(qū)劑量 6 800 CGY/34 F,預(yù)防劑量5 200CGY/26 F,放射治療期間予抗炎、補(bǔ)液、換藥、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,45 d后頸部及舌根部腫塊明顯縮小,潰瘍面縮小至3 cm×4 cm×1 cm,邊緣平整,分泌物明顯減少,無異味,100%紅色肉芽組織形成,無明顯壓痛和放射痛,疼痛評(píng)分為0～1分,精神好,體溫正常,于2009年2月9日出院。

2 護(hù) 理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 局部創(chuàng)面護(hù)理 換藥敷料及藥物選擇對(duì)于創(chuàng)面愈合起著重要的作用,同一創(chuàng)面的不同階段對(duì)敷料選擇亦有不同要求[4]。本例患者入院時(shí)創(chuàng)面感染嚴(yán)重,且滲出液多,予等滲鹽水沖洗創(chuàng)面、碘伏消毒后棉墊加壓、紗布包扎;1周后滲出液減少,改用碘仿紗條、凡士林紗布填塞,碘仿紗條具有防腐除臭功能,凡士林具有促進(jìn)肉芽增生、防止出血等功效;2周后患者傷口分泌物呈淡綠色,培養(yǎng)為銅綠假單胞菌,予貝復(fù)濟(jì)及磺胺米隆劑(磺胺米隆粉用等滲鹽水稀釋成10%水溶液)沖洗傷口并浸泡紗布外敷,貝復(fù)濟(jì)能促進(jìn)細(xì)胞再生,磺胺米隆對(duì)銅綠假單胞菌有較強(qiáng)作用,換藥45 d后傷口縮小,100%紅色肉芽組織形成。

2.1.2 傷口疼痛護(hù)理 晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率高達(dá)60%以上[5]。本例患者入院時(shí)因頸部腫塊壓迫、傷口不愈引起劇烈疼痛,并有頭部放射痛,疼痛評(píng)分7分,按醫(yī)囑口服羥考酮緩釋片10 m g、q 12 h;向患者解釋疼痛發(fā)生的原因,指導(dǎo)做深呼吸、取合適體位,囑家屬與患者聊開心的事,讓患者聽喜歡的音樂,使疼痛有所緩解,出院時(shí)疼痛評(píng)分0～1分。

2.2 照射野皮膚護(hù)理 保持照射野皮膚清潔、干燥,避免冷、熱刺激,夏天避免日光照射,勿用肥皂、乙醇等擦洗,禁用膠布、膏藥等粘貼;告知患者及家屬選擇無領(lǐng)、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣,減輕對(duì)皮膚的刺激,發(fā)生脫皮時(shí)勿用手撕剝、抓撓,發(fā)生皮膚濕性反應(yīng)時(shí)勿自行亂涂藥膏;擦身時(shí)勿用力擦放射區(qū)皮膚,防止皮膚破損。本例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)。

2.3 口腔護(hù)理 因照射野經(jīng)過口腔,易致口腔黏膜潰爛。保持口腔清潔,每次飯后3 min內(nèi)用軟毛牙刷刷牙;放療漱口水(等滲鹽水1 500 m l+慶大霉素24萬U+地塞米松10 mg+利多卡因0.2 g+彌可保針1 000μg)10 m l漱口,3～5次/d,等滲鹽水250 m l與5%碳酸氫鈉250m l混合,每次10 m l漱口,3～5次/d,指導(dǎo)患者采用鼓頰或吸吮法漱口,以利于清除牙垢或粘附在黏膜上的食物殘?jiān)?囑患者多飲水,口干即飲,以保持口腔黏膜濕潤,平均每天飲水2 000m l左右。本例患者放療10次后出現(xiàn)口腔黏膜潰爛,經(jīng)上述護(hù)理,1周后口腔黏液減少,潰爛面愈合,疼痛消失。

2.4 營養(yǎng)支持 癌癥是一種消耗性疾病[6],加上放射治療致唾液腺、腮腺破壞及口腔黏膜潰爛,可引起血白細(xì)胞下降、抵抗力降低、食欲不振,導(dǎo)致營養(yǎng)不良。放射治療期間指導(dǎo)患者合理膳食,給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食;進(jìn)食前后行口腔護(hù)理,以增加食欲;口腔黏膜反應(yīng)時(shí)期進(jìn)半流質(zhì),少量多餐,根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持治療。本例患者飲食依從性好,放療開始即予5%葡萄糖液500 m l+維生素C 2.0 g+維生素B6 0.2 g+20%脂肪乳劑250m l靜脈營養(yǎng)治療1月,未出現(xiàn)消瘦,精神好。

2.5 出院指導(dǎo) 囑患者注意休息及補(bǔ)充營養(yǎng),勿進(jìn)刺激性強(qiáng)的食物;重視口腔衛(wèi)生,保護(hù)照射野皮膚;堅(jiān)持在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥,保持傷口清潔、干燥,防止傷口再次發(fā)生感染;鼓勵(lì)家屬幫助患者建立良好的生活方式,給患者最佳的精神支持,保持心情開朗、積極樂觀;按醫(yī)囑服藥,定期復(fù)查血常規(guī)(1次/周),出院2月后到放射治療門診復(fù)查,有特殊不適及時(shí)返院檢查。

3 小 結(jié)

舌根癌頸部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高,本例患者頸部轉(zhuǎn)移傷口大、感染重、愈合困難,經(jīng)放射治療效果較好。護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)傷口護(hù)理,認(rèn)真換藥,及時(shí)止痛,做好照射野皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理,重視營養(yǎng)支持,給予詳細(xì)的出院指導(dǎo),以促進(jìn)傷口愈合,提高患者生活質(zhì)量。

[1]章海鋼,鐘來平.舌根癌治療新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè),2004,31(2):149-150.

[2]殷蔚伯,余子豪.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007:333.

[3]王紀(jì)蘭,張秀香,申淑英.控制疼痛對(duì)晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(3):214.

[4]鄭云慧,朱群娥.保濕敷料與傷口愈合[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(3):157-158.

[5]史曉云,隋麗娜,王大麗.癌痛護(hù)理[J].實(shí)用腫瘤雜志,2007,21(5):498-499.

[6]張慧娟,王微.鼻咽癌放療后自我護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志,2007,20(5):435.