王 瑋

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

胰腺假性囊腫是常見(jiàn)的胰腺囊性損害,由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、胰管阻塞等引起[1],為局限化富含胰酶的液體積聚,有完整的非上皮性包膜包裹。胰腺假性囊腫在急性胰腺炎中發(fā)生率為7%～15%,在慢性胰腺炎中為25%[2]。持續(xù)存在的胰腺假性囊腫可致感染、膿腫形成、侵蝕周邊血管引起出血、破入鄰近臟器或消化道、壓迫鄰近器官等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)引導(dǎo)下經(jīng)胃行胰腺假性囊腫穿刺內(nèi)引流是近10年來(lái)治療胰腺假性囊腫的新技術(shù),具有危險(xiǎn)性小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。2009年3月7日,本院消化內(nèi)科對(duì)1例胰腺假性囊腫患者在 EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺,并置入支架,將囊液引流至消化道,使囊腫在短時(shí)間內(nèi)消退,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,61歲,急性胰腺炎術(shù)后10月,近5月反復(fù)中上腹疼痛,有嚴(yán)重腹脹感,于2009年2月26日入院。上腹部可捫及約10 cm×15 cm大包塊、質(zhì)軟,CT檢查示胰腺體尾部假性囊腫,約8.4 cm×15.5 cm大,確診急性胰腺炎術(shù)后并發(fā)胰腺假性囊腫。入院第9天,在EUS引導(dǎo)下行胰腺假性囊腫穿刺內(nèi)引流術(shù),當(dāng)日患者腹脹明顯緩解,次日復(fù)查B超示胰尾部假性囊腫占位約5.89 cm×2.37 cm,引流術(shù)后第9天復(fù)查CT顯示囊腫5.70 cm×2.00 cm,較引流前縮?。?0%,引流術(shù)后第10天患者上腹疼痛、飽脹不適消失出院。支架放置1月后復(fù)查CT顯示囊腫較前縮小,3月后復(fù)查EUS,確定囊腫消退后取出支架。

2 護(hù) 理

2.1 引流術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 良好的心理準(zhǔn)備是保證治療順利的重要條件。由于EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù),患者及家屬對(duì)此缺乏了解,對(duì)于選擇傳統(tǒng)手術(shù)還是引流術(shù)拿捏不定,產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,既擔(dān)心不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療,又擔(dān)心引流治療的效果。因此,耐心向患者及家屬介紹經(jīng)胃穿刺內(nèi)引流術(shù)的意義、操作步驟及該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),說(shuō)明引流術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn),以增強(qiáng)患者信心,消除緊張、恐懼情緒,積極配合治療。

2.1.2 患者評(píng)估及準(zhǔn)備 全面評(píng)估病情、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是治療成功的關(guān)鍵。評(píng)估患者生命體征、重要器官功能,了解血常規(guī)、凝血功能、B超或CT檢查結(jié)果,詢問(wèn)患者有無(wú)煙酒嗜好,本例患者體溫37°C,脈搏 92 次/min,呼吸 20 次/min,血壓101/83 mm Hg,血常規(guī)正常,血淀粉酶220 U/L,脂肪酶476 U/L,血鈣2.02mmol/L,谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶82.4 U/L;醫(yī)患雙方簽署知情同意書(shū);囑患者引流術(shù)前禁食8 h、禁水6 h,使胃排空,遵醫(yī)囑予左氧氟沙星預(yù)防抗炎,建立靜脈通道。

2.2 引流術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位,面向操作者,松開(kāi)衣領(lǐng)和褲帶,取下義齒,放好口墊,給予鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧;密切觀察患者呼吸、心率、血壓、意識(shí)、瞳孔、面色及血氧飽和度的變化,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理;遵醫(yī)囑靜脈注射東莨菪堿20 m g后再緩慢靜脈注射鹽酸哌替啶50 mg,待患者全身肌肉松弛、不能應(yīng)答、吞咽動(dòng)作消失,協(xié)助醫(yī)生行EUS下經(jīng)胃穿刺引流。本例患者內(nèi)鏡下見(jiàn)胃體下段后壁外壓性隆起,表面光滑,內(nèi)鏡超聲見(jiàn)胃腔外一無(wú)回聲團(tuán),約6 cm×8 cm,內(nèi)部未見(jiàn)分隔,無(wú)回聲團(tuán)部分邊緣和胃壁緊鄰,選擇最近處在EUS引導(dǎo)下應(yīng)用19G穿刺針穿刺入囊腔內(nèi),針道內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲至囊腔,其頭端盤(pán)旋于囊腔內(nèi)約3圈,退出穿刺針,沿導(dǎo)絲應(yīng)用針狀刀擴(kuò)張穿刺處,再分別應(yīng)用6 Fr、7 Fr、8 Fr擴(kuò)張器擴(kuò)張后,再用3 cm×8 mm柱狀氣囊擴(kuò)張穿刺處,擴(kuò)張后見(jiàn)大量囊液溢入胃腔,再予負(fù)壓吸引,吸引出較清亮囊液約20 m l送檢,最后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入10 Fr雙豬尾支架,一段入囊腔,另一端在胃腔,將囊液引流至胃內(nèi)。整個(gè)治療過(guò)程順利,患者生命體征平穩(wěn)。

2.3 引流術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位和營(yíng)養(yǎng) 囑患者24 h內(nèi)臥床休息,采取右側(cè)半臥位,有利于囊液引流;24 h后下床活動(dòng),以增加腹壓,促進(jìn)內(nèi)引流及恢復(fù)腸蠕動(dòng)。禁食24 h,24 h后可進(jìn)食無(wú)脂流質(zhì),3 d后逐漸過(guò)渡到低脂半流質(zhì),禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要[3]。本例患者因并發(fā)感染,禁食4 d后由無(wú)脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡到低脂半流質(zhì),進(jìn)食后無(wú)腹脹 、腹痛 。

2.3.2 常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理 引流術(shù)后可發(fā)生穿孔、出血、感染等并發(fā)癥。穿孔是主要并發(fā)癥,常發(fā)生于囊腫腔同消化道管壁間有距離時(shí),穿孔后假性囊腫內(nèi)液體流入后腹膜腔,引發(fā)急性腹膜炎[2]。采用球囊擴(kuò)張技術(shù)后的出血發(fā)生率低于外科手術(shù)切開(kāi)術(shù),但若黏膜下血管明顯,擴(kuò)張時(shí)仍有可能撕裂[2]。感染為常見(jiàn)并發(fā)癥,當(dāng)胃腸腔同假性囊腫間建立通道后,細(xì)菌將不可避免地進(jìn)入假性囊腫腔內(nèi)[2],誘發(fā)感染的發(fā)生。護(hù)理上密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、嘔血、黑便等癥狀,每 30 min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏 1次,每 6 h測(cè)體溫1次[3,4],定期復(fù)查血常規(guī)及血生化指標(biāo)。本例患者術(shù)后無(wú)腹脹、腹痛、嘔血、黑便發(fā)生,引流術(shù)后第 1天體溫38.3°C,血白細(xì)胞1.3×109/L,B超檢查示膽囊周邊有0.92 cm的液性暗區(qū),考慮腹腔滲液繼發(fā)感染,遵醫(yī)囑給予舒普深及左氧氟沙星治療,并按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理,3 d后體溫降至正常。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者注意休息,進(jìn)食易消化、低脂飲食,少量多餐;遵醫(yī)囑服用胃酸抑制劑及抗生素2周;4～6周復(fù)查CT,如假性囊腫消失或縮小,在內(nèi)鏡下取出豬尾型支架。

3 小 結(jié)

EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺內(nèi)引流術(shù)治療胰腺假性囊腫,護(hù)理要點(diǎn)是引流術(shù)前充分評(píng)估患者,做好心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備;實(shí)施引流術(shù)時(shí)密切觀察病情變化,配合醫(yī)生操作;引流術(shù)后給予患者正確的臥位及營(yíng)養(yǎng)支持,按醫(yī)囑用藥,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,做好患者的出院指導(dǎo)。

[1]周志云.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,22(3A):628-629.

[2]趙航,李兆申.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2005,12(2):360-362.

[3]王梅,李冬梅.急性重癥胰腺炎全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2006,4(6B):28-29.

[4]葉曉芬,金震東,李兆申.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢的現(xiàn)狀[J].世界華人消化雜志,2001,9(3):3.