王聯(lián)麗,湯宇宏

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院巍山分院,浙江東陽(yáng) 322109)

外固定支架能有效固定骨折部位,具有創(chuàng)傷小、無(wú)需二次手術(shù)、力線調(diào)節(jié)方便等諸多優(yōu)點(diǎn),已廣泛用于粉碎性骨折或合并嚴(yán)重軟組織損傷而不適宜內(nèi)固定治療的患者。外固定術(shù)后,正確有效的康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬,減少并發(fā)癥。2006年3月至2008年12月,本院骨科應(yīng)用近關(guān)節(jié)支架外固定治療下肢骨折,取得了較好療效,現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例,男13例,女8例;年齡13～76歲,中位年齡41歲;股骨下段近髁部骨折6例,脛腓骨上段粉碎性骨折7例,脛骨平臺(tái)骨折5例,脛腓骨下段pilon骨折 3例;高處墜落傷3例,車(chē)禍傷18例,均在傷后2～7 d行近關(guān)節(jié)支架外固定術(shù)。

1.2 結(jié)果 21例患者平均住院18 d。出院后隨訪4～15月,外固定支架固定時(shí)間 3～12月,平均4.5月,X線檢查顯示骨痂明顯形成后去除外固定支架,骨折愈合良好,無(wú)1例發(fā)生針道感染。傷后6月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸直0～10°,屈曲 90～120°、平均110°,無(wú)1例因膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練而致骨不連接或延遲愈合,患者行走無(wú)功能障礙。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 下肢骨折多為意外傷,常伴有行走困難,患者心理壓力較大。加強(qiáng)與患者及家屬溝通,了解需求及期望值;詳細(xì)介紹骨折及外固定支架的相關(guān)知識(shí),向患者詳細(xì)說(shuō)明功能訓(xùn)練的重要性,促使患者積極配合訓(xùn)練。本組5例患者懼怕疼痛,不愿功能訓(xùn)練,經(jīng)指導(dǎo)后能積極配合;3例患者急于出院,過(guò)早下床活動(dòng),發(fā)現(xiàn)后立即勸阻,未造成不良后果。

2.2 外固定支架護(hù)理

2.2.1 保持外固定支架位置正確 外固定支架通過(guò)在骨折部位上下穿針,用金屬連桿固定,患者活動(dòng)后容易出現(xiàn)松動(dòng)和移位。每天檢查外固定支架螺絲有無(wú)松動(dòng)、鋼針是否彎曲滑出,防止因外固定支架松動(dòng)造成骨折移位。本組2例在院時(shí)發(fā)生外固定支架螺絲松動(dòng),護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,未造成不良后果。

2.2.2 針道護(hù)理 外固定針道處點(diǎn)滴75%乙醇0.5～1 m l、2次/d,夏天增加點(diǎn)滴次數(shù)至 4次/d;針道隔天更換敷料,嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持針道部位清潔及干燥,術(shù)后1周去除敷料;針道周?chē)猩僭S滲液為正常現(xiàn)象,是由于過(guò)度活動(dòng)和釘周?chē)浗M織受到刺激的結(jié)果,如發(fā)現(xiàn)針道處皮膚有張力,應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減張,清除鋼針對(duì)皮膚的壓迫,如有膿性滲出物,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。本組2例針道周?chē)倭繚B液,每天用75%乙醇棉球消毒,5 d后滲液停止,無(wú)明顯針道感染發(fā)生。

2.3 功能訓(xùn)練指導(dǎo)

2.3.1 術(shù)后早期(術(shù)后4 d內(nèi)) 術(shù)后 1 d,鼓勵(lì)患者在床上做小幅度的伸展及肌肉收縮訓(xùn)練,主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌、趾長(zhǎng)伸肌及小腿三頭肌的靜力性收縮,如繃緊大腿、小腿肌肉5～10 s,連續(xù)20～50次,每日行100～300次;股骨下段、脛腓骨上段、脛骨平臺(tái)骨折患者肢體感覺(jué)恢復(fù)后,即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖曲運(yùn)動(dòng),每次堅(jiān)持10 s,連續(xù)20～50次,每日行 300～500次。術(shù)后2 d,指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),如踝趾關(guān)節(jié)無(wú)痛性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng),但不能負(fù)重或做推拉的動(dòng)作,健側(cè)肢體行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2.3.2 術(shù)后中期(術(shù)后5 d～4周) 術(shù)后5～7 d,逐漸加大膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,并以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。膝關(guān)節(jié)鍛煉可指導(dǎo)患者坐椅訓(xùn)練,椅高要合適,一般以膝關(guān)節(jié)呈90～110°屈曲、腳掌著地為宜,必要時(shí)予下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后8～14 d,由他人攙扶站立,或在他人保護(hù)下扶雙拐、患肢勿負(fù)重站立,扶拐不負(fù)重行走2～4周,訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加。指導(dǎo)患者正確的扶雙拐行走姿勢(shì),抬頭挺胸收腹,站立位健肢伸膝屈髖邁出第一步,站穩(wěn)后身體略向前傾,再邁出患肢。

2.3.3 術(shù)后晚期(術(shù)后5周～) 此階段患者多已出院,每1～2周電話隨訪,了解訓(xùn)練情況,指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。囑患者繼續(xù)扶拐帶架訓(xùn)練,休息時(shí)抬高患肢,不能擅自松解、去除外固定支架;術(shù)后8～10周支架動(dòng)力化,去拐負(fù)重行走;向患者解釋患肢站立后出現(xiàn)紅、紫、腫脹為正常反應(yīng),逐漸訓(xùn)練反復(fù)適應(yīng),癥狀可減輕或消失,有時(shí)針道周?chē)猩倭繚B血,是由于負(fù)重后鋼針周?chē)つw的牽拉或滑動(dòng)造成,一般會(huì)自動(dòng)停止或應(yīng)用紗布纏繞壓迫[1];術(shù)后3～6月,影像學(xué)證實(shí)骨折處達(dá)到骨性愈合,來(lái)院拆除外固定支架,支架拆除后繼續(xù)加強(qiáng)功能訓(xùn)練,促使早日恢復(fù)正常[2]。本組1例股骨下段近髁部骨折患者,術(shù)后2月因膝關(guān)節(jié)疼痛來(lái)院復(fù)查,外固定支架在位,X線檢查示骨折端稍有偏位,考慮因過(guò)度訓(xùn)練引起膝關(guān)節(jié)疼痛,告知患者骨折端偏位不影響患肢功能,指導(dǎo)患者臥床休息3 d,避免過(guò)度膝關(guān)節(jié)屈曲,3 d后電話隨訪,患者疼痛緩解,再次指導(dǎo)循序漸進(jìn)功能鍛煉;1例脛骨平臺(tái)骨折患者,術(shù)后1.5月復(fù)查時(shí),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲度較出院時(shí)退步 ,僅達(dá) 60°,予 CPM 輔助訓(xùn)練,每次 30 min,每天2次,連續(xù)10 d,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲度達(dá)到90°。

3 小 結(jié)

下肢骨折近關(guān)節(jié)支架外固定后,盡早進(jìn)行遠(yuǎn)、近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng),有助于減輕水腫并使關(guān)節(jié)面獲得營(yíng)養(yǎng),推遲關(guān)節(jié)囊纖維化、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松的發(fā)生[3]。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需要患者積極、主動(dòng)、正確的參與,因此,做好患者的心理護(hù)理,加強(qiáng)外固定支架的護(hù)理,根據(jù)疾病的康復(fù)時(shí)間分階段進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),以促進(jìn)骨折早日愈合。

[1]侯平,馮應(yīng)樹(shù),李衛(wèi)東.64例單側(cè)多功能外固定架并發(fā)癥分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,5(9):1233.

[2]陳鋮,曾躍林,寧曉穎,等.三維外固定架治療脛腓骨近關(guān)節(jié)端嚴(yán)重開(kāi)放性骨折的臨床評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(4):334.

[3]卡納爾[美],盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1970.