羅楠，郭錦麗

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，山西 太原 030001)

20世紀(jì)50年代，蘇聯(lián)骨科醫(yī)師Ilizarov等提出“張力-應(yīng)力法則”，建立了新的骨外固定技術(shù)體系——Ilizarov技術(shù)，不僅可通過(guò)機(jī)械加壓促進(jìn)骨折愈合，還可通過(guò)機(jī)械牽引誘發(fā)新骨及其附著的肌肉、血管等同步生長(zhǎng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下肢缺血性疾病、肢體畸形、骨缺損和骨不連等疾病治療[1]。Ilizarov外固定架至少需安置6～18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，通過(guò)調(diào)節(jié)外固定架的控制器逐步完成治療。在此期間可出現(xiàn)針道感染、神經(jīng)血管損傷、軸線偏移、新生骨礦化不良等并發(fā)癥，其中針道感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2-4]；隨之會(huì)出現(xiàn)疼痛、固定針?biāo)蓜?dòng)、功能鍛煉延遲，如不及時(shí)處理可引發(fā)骨髓炎，甚至還需拆除外固定架，導(dǎo)致治療失敗。本文從針道感染的診斷、流行現(xiàn)狀、影響因素及預(yù)防策略四方面展開(kāi)綜述，為臨床實(shí)踐和相關(guān)研究提供參考。

1 針道感染的診斷

明確診斷是早期控制針道感染的核心，目前臨床上診斷針道感染主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和臨床癥狀[5]。Lee-Smith等[6-7]提出針道細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)達(dá)到105～107集落/cm2即可診斷為針道感染，但細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果只能證明針道周?chē)騼?nèi)部存在微生物，特異性較差。針道感染的臨床癥狀主要包括紅腫熱痛和膿性分泌物，除膿性分泌物外，其余癥狀均與炎癥反應(yīng)相同，兩者往往難以區(qū)分，大多數(shù)依靠臨床工作者的經(jīng)驗(yàn)鑒別，影響了診斷結(jié)果的可靠性。需注意的是膿性分泌物是針道感染的明確跡象，但并非所有微生物都會(huì)產(chǎn)生膿性分泌物[2]；2019年，Santy-Tomlinson等[5]通過(guò)對(duì)165例外固定架治療患者進(jìn)行橫斷面研究，以患者體驗(yàn)為基礎(chǔ)，依據(jù)紅、腫、痛等癥狀的特征與嚴(yán)重程度將針道反應(yīng)分為“正常、炎癥、感染”三種狀態(tài)，較為清晰地區(qū)分了針道的感染與炎癥反應(yīng)。缺乏統(tǒng)一、客觀的針道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)削弱了相關(guān)研究的質(zhì)量，因此確定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)是該領(lǐng)域最迫切的需求。

2 針道感染的流行現(xiàn)狀

由于各研究中觀察對(duì)象的年齡、疾病、手術(shù)方式等存在差異，不同文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)顯示針道感染率為0～100%[8]。許永秋等[9]應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨感染性骨不連患者，針道感染率為27.5%；Meleppuram等[4]使用Moore and Dahlf分級(jí)系統(tǒng)對(duì)42例脛骨感染性骨不連患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針道感染發(fā)生率為71.4%；2018年Sakale等[10]也采用此分級(jí)系統(tǒng)對(duì)脛骨感染性骨不連患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示針道感染率為100%，其中輕度感染率為87.5%?？梢?jiàn)針道感染發(fā)生率的報(bào)道結(jié)果具有較大差異性，分析其原因包括：(1)無(wú)統(tǒng)一的針道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)針道感染率的計(jì)算是以針道感染患者百分比還是感染針道數(shù)百分比為標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，易造成混淆，且兩種計(jì)算方法都未說(shuō)明同一針道重復(fù)感染的解決方案。目前國(guó)內(nèi)外尚未對(duì)Ilizarov外固定架針道感染率的發(fā)生情況展開(kāi)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，未來(lái)需統(tǒng)一方法、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得確切數(shù)據(jù)。

3 針道感染的影響因素

3.1 患者因素 研究顯示，低齡、糖尿病、免疫力低下等因素均可增加針道感染的風(fēng)險(xiǎn)[8，11]；Iobst等[8]分析了6 130例外固定架治療患者，結(jié)果顯示隨年齡增長(zhǎng)針道感染率逐漸下降，發(fā)現(xiàn)小于18歲者是針道感染的最高風(fēng)險(xiǎn)人群，可能因其活動(dòng)較多增加了軟組織與固定針之間的滑動(dòng)刺激和額外的污染，且針道護(hù)理多由家長(zhǎng)協(xié)助進(jìn)行，常因患兒疼痛導(dǎo)致消毒不徹底，患兒也無(wú)法準(zhǔn)確描述針道周?chē)牟贿m癥狀，延誤了早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。糖尿病及免疫力低下者免疫防御功能降低，抑制了機(jī)體對(duì)病原微生物反應(yīng)的各階段，增加了針道感染的發(fā)生率。有研究結(jié)果顯示合并糖尿病者的針道感染率為22.22%，明顯高于無(wú)糖尿病者的針道感染率5.77%(P<0.05)[11-12]。

3.2 外固定架因素 外固定架的置入位置以及佩戴時(shí)間等因素均影響術(shù)后針道感染的發(fā)生。針道感染常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)范圍較大區(qū)域，若將固定針置于肌肉豐富部位，導(dǎo)致肌肉收縮時(shí)引起滑動(dòng)刺激，既增加了針道周?chē)臒o(wú)菌性炎癥，減弱了皮膚的防御機(jī)能，又導(dǎo)致針道結(jié)痂脫落，破壞針道之前相對(duì)封閉的環(huán)境，增加針道感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著外固定架佩戴時(shí)間的延長(zhǎng)，針道感染的發(fā)生率也隨之增加，有文獻(xiàn)報(bào)道佩戴外固定架≥180 d者比佩戴時(shí)間≤6周者的針道感染率增加了2.4倍[8，14]。

4 預(yù)防策略

4.1 生活方式調(diào)節(jié) 通過(guò)飲食及生活方式干預(yù)將血糖控制在合理范圍內(nèi)，空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L[15]；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素和高含鈣量的食物，增強(qiáng)組織修復(fù)能力及機(jī)體抵抗力，每日膳食能量供給目標(biāo)為30～35 Kcal/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重，其中蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%[16-17]；吸煙減緩骨延長(zhǎng)速度而增加外固定架安置時(shí)間，隨之增加針道感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此在Ilizarov外固定架安置期間囑患者嚴(yán)格戒煙[4]。

4.2 針道護(hù)理

4.2.1 消毒劑的選擇 合適的消毒劑既可有效清除病原微生物，又對(duì)周?chē)M織(尤其是皮膚黏膜)的損害較小。臨床上預(yù)防針道感染的消毒劑種類(lèi)繁多，常用的有75%酒精、碘伏、洗必泰等。其中最常用是酒精[18-19]，金黃色葡萄球菌是針道感染最常見(jiàn)的致病菌之一[20]，酒精對(duì)金黃色葡萄球菌的殺菌效應(yīng)主要呈濃度依賴(lài)性，即濃度越高，殺菌作用越強(qiáng)[21]，但酒精具有易揮發(fā)、刺激性強(qiáng)等缺點(diǎn)，不易保持其有效濃度，且疼痛易導(dǎo)致患者依從性差、消毒不徹底，無(wú)法達(dá)到理想的消毒效果；樊帆等[22]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與75%酒精相比，碘伏可有效降低外固定架術(shù)后針道感染率，但長(zhǎng)期使用碘伏消毒針道后會(huì)在其周?chē)纬梢粚幽钗铮自斐煞置谖锓e聚于皮下形成感染源，且長(zhǎng)期使用碘伏易引起皮膚粗糙、色素沉著，影響針道周?chē)つw的準(zhǔn)確評(píng)估[23]。洗必泰具有穩(wěn)定、安全、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院社會(huì)矯形和創(chuàng)傷護(hù)理中心推薦使用葡萄糖酸氯己定醇進(jìn)行針道護(hù)理，氯己定與乙醇結(jié)合后不但增強(qiáng)了消毒效果及殺菌速度，還可減少對(duì)皮膚的刺激[24]，但尚未明確葡萄糖酸氯己定醇的濃度。陶大為等[25]的研究中，分別使用0.5%碘伏、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定進(jìn)行針道護(hù)理，比較針道感染發(fā)生率，結(jié)果顯示0.5%碘伏組與75%乙醇組針道感染率分別是2%葡萄糖酸氯己定組的4.41倍與2.28倍。

綜上，葡萄糖酸氯已定醇可作為一種預(yù)防針道感染優(yōu)先考慮的消毒劑，但選擇有效、安全、經(jīng)濟(jì)方便的消毒劑仍是今后的主要研究方向，同時(shí)在接下來(lái)的研究設(shè)計(jì)中需控制針道護(hù)理頻次、溶液濃度等多個(gè)變量。

4.2.2 針道護(hù)理頻次 針道護(hù)理頻次應(yīng)考慮消毒劑的性質(zhì)及周?chē)つw的情況，過(guò)度使用消毒劑可能造成不必要的成本和人力資源負(fù)擔(dān)，還會(huì)刺激皮膚引起皮膚干燥、過(guò)敏反應(yīng)等。英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院社會(huì)矯形和創(chuàng)傷護(hù)理中心指出若不存在皮膚敏感問(wèn)題，推薦每周使用一次葡萄糖酸氯己定溶液進(jìn)行針道護(hù)理[2]。若針道周?chē)つw紅腫、有滲液，則應(yīng)增加針道護(hù)理頻次(每1～2天1次)，一旦針道潔凈干燥，則每周進(jìn)行一次針道護(hù)理[26]；最近有研究[27]對(duì)114例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)每日進(jìn)行針道護(hù)理預(yù)防針道感染的效果并不優(yōu)于每周進(jìn)行。然而，多項(xiàng)研究顯示現(xiàn)臨床中大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)踐中仍主張每日進(jìn)行針道護(hù)理[28-30]。綜上，尚無(wú)充足證據(jù)可指導(dǎo)具體的護(hù)理頻次，需要通過(guò)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得到進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)還應(yīng)盡可能考慮醫(yī)療費(fèi)用，確定最佳護(hù)理頻次。

4.2.3 針道結(jié)痂的管理 去除針道周?chē)Y(jié)痂可能會(huì)造成局部組織損傷，破壞皮膚屏障，增加針道感染的風(fēng)險(xiǎn)。2018年Georgiades等[31]進(jìn)行的薈萃分析表明，保留針道周?chē)慕Y(jié)痂可預(yù)防針道感染，其既可以作為物理屏障防止微生物進(jìn)入針道，又可作為生物屏障提供淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等預(yù)防針道感染，但保留結(jié)痂的針道若發(fā)生感染治療更加困難，目前無(wú)法確定是病原體產(chǎn)生耐藥性還是保留結(jié)痂的結(jié)果，仍需進(jìn)一步研究。也有學(xué)者主張，及時(shí)去除針道周?chē)Y(jié)痂有利于引流通暢，避免堵塞針道使局部反應(yīng)滲液淤積，可預(yù)防針道感染[32]。

4.2.4 敷料的選擇及固定 國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量的關(guān)于針道消毒后覆蓋或不覆蓋敷料以及不同敷料使用效果的對(duì)比研究。Walker等[28]對(duì)來(lái)自不同國(guó)家的321名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了一項(xiàng)基于日常針道護(hù)理實(shí)踐的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，結(jié)果顯示有50.3%的醫(yī)務(wù)工作者在日常針道護(hù)理中針道處不覆蓋敷料。然而大多數(shù)研究主張針道處覆蓋敷料有利于保持針道清潔、干燥，常用的敷料包括無(wú)菌干紗布、洗必泰敷料、磺胺嘧啶銀敷料、生理鹽水敷料等。Ogbemudia等[33]研究中發(fā)現(xiàn)，0.1%磺胺嘧啶銀敷料在針道感染中的預(yù)防效果優(yōu)于無(wú)菌干紗布，強(qiáng)調(diào)了使用抗菌敷料預(yù)防針道感染的必要性。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)114例患者進(jìn)行研究，其中對(duì)照組(無(wú)菌干紗布)30例，聚維酮碘組27例，磺胺嘧啶銀組27例，洗必泰組30例，發(fā)現(xiàn)使用抗菌敷料進(jìn)行針道護(hù)理并不能提供優(yōu)勢(shì)[27]。以上項(xiàng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)中采用的消毒劑與消毒頻次等不同，使研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性，尚無(wú)充足證據(jù)證明抗菌敷料的有效性，仍需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行高質(zhì)量的對(duì)比研究，以提高循證證據(jù)等級(jí)。

如何固定敷料是另一個(gè)需要關(guān)注的方面，英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院社會(huì)矯形和創(chuàng)傷護(hù)理中心推薦固定敷料時(shí)需給予針道周?chē)つw一定的壓力，減少針道口皮膚與克氏針之間的滑動(dòng)，以降低針道感染的發(fā)生率，具體可以通過(guò)敷料、橡皮塞等給予一定的壓力，由于Ilizarov外固定架內(nèi)部間距太小，不建議使用繃帶加壓[2]。段秀麗等[13]應(yīng)用橡膠瓶塞制成的限位扣對(duì)針道加壓限制針道滑動(dòng)，顯著降低了感染患者百分比和感染針道百分比?；始宜雇锌舜髮W(xué)醫(yī)院推薦使用“夾式”護(hù)圈固定敷料，且壓力不超過(guò)9 kPa，以免造成壓力性損傷[34]。目前尚無(wú)研究對(duì)臨床上所使用加壓裝置的降解性和抗菌性進(jìn)行有效評(píng)估，如橡皮塞不易更換且不具抗菌性可能會(huì)額外增加針道感染的風(fēng)險(xiǎn)[28]。因此，對(duì)于針道周?chē)つw加壓仍缺乏證據(jù)，有待進(jìn)一步研究明確針道周?chē)つw加壓裝置的臨床有效性和具體加壓時(shí)間。

4.3 自我護(hù)理 完善的自我護(hù)理能力可保證治療及護(hù)理的整體性和連貫性，改善患者的健康結(jié)局。Ilizarov外固定架的治療周期長(zhǎng)，大多數(shù)患者需帶架出院在家中完成治療，因出院后自我護(hù)理較差、復(fù)診不及時(shí)等易出現(xiàn)針道感染等一系列問(wèn)題[35]。有研究顯示，家屬雖然在醫(yī)院接受過(guò)針道護(hù)理培訓(xùn)，但出院時(shí)或出院后沒(méi)有信心獨(dú)自操作，并對(duì)反復(fù)出現(xiàn)針道感染的現(xiàn)象表示迷茫、無(wú)助[36]。顧天姣等[37]通過(guò)出院前1周對(duì)患者或家屬進(jìn)行講解示范，以及指導(dǎo)下操作合格3次，確?；颊呋蚣覍僬莆詹僮魇址白o(hù)理要點(diǎn)，方予出院后實(shí)施自我護(hù)理，結(jié)果顯示針道感染率、換藥次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都有所降低。郭秀娟等[38]的研究顯示通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)安置Ilizarov外固定架的患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，可降低針道感染發(fā)生率。但目前如何提高Ilizarov外固定架針道自我護(hù)理的相關(guān)研究較少，日后需進(jìn)一步加大研究，并借鑒其他國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)不斷發(fā)展和完善Iliazrov外固定架患者的自我護(hù)理能力，減少針道感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

5 總結(jié)與展望

針道感染是Ilizarov外固定架術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，正確的針道護(hù)理是預(yù)防針道感染的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于針道護(hù)理的研究尚未達(dá)成一致，仍存在較多局限性：(1)在同一研究中往往存在多個(gè)變量，如同時(shí)存在針道護(hù)理頻次和敷料兩個(gè)變量，無(wú)法確定是單個(gè)變量的作用還是多個(gè)變量的共同作用；(2)同一個(gè)患者每一個(gè)針道感染的風(fēng)險(xiǎn)不同，如關(guān)節(jié)旁的針道感染風(fēng)險(xiǎn)高于骨干部的針道感染風(fēng)險(xiǎn)，比較針道感染時(shí)應(yīng)盡量將其同質(zhì)化后進(jìn)行比較。今后重點(diǎn)研究方向需建立標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具來(lái)診斷針道感染，同時(shí)還需要開(kāi)展高質(zhì)量的干預(yù)性研究，尤其是多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，為臨床針道護(hù)理策略的制定提供更有效的證據(jù)。