孟 娜，孫 麗

（哈爾濱市第四醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150026）

現(xiàn)對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診1例分析如下：

1 臨床資料

患者，男，中年，既往健康，因惡心、嘔吐，心前區(qū)不適4 h就診。心電圖示：竇性心律，ST段抬高。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為急性心肌梗死超急期，給予擴(kuò)冠、抗凝治療。癥狀無好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，伴有多尿，急診轉(zhuǎn)入我院。查體：血壓145/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），嗜睡，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在。雙肺未見異常。心率72次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見異常。頭部CT未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血 K+、Na+、Cl-正常，血糖正常。 血 Ca2+5.33 mmol/L（正常值：2.2～2.7 mmol/L），腎功能：BUN 13.1 mmol/L，Cr 297 μmol/L。心電圖示：竇性心率，心率80次/min，各導(dǎo)聯(lián)ST段消失，J點(diǎn)抬高，QT 間期：0.212 s，QTc間期為 0.247 s[0.212+（0.001 75×20）]（Hodges公式）。臨床初步診斷為高鈣血癥，腎功能不全。立即給予輸入大量生理鹽水后利尿、鮭魚降鈣素及血液透析治療。患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)、惡心嘔吐減輕。同時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)甲狀旁腺激素（PTH）＞263.25 pmol/L(正常值：0.7～5.6 pmol/L)。甲狀旁腺ECT示：甲狀腺右葉下極見顯象劑分布濃聚區(qū)。頸部增強(qiáng)CT示：右側(cè)甲狀腺后方可見一橢圓形軟組織影。確定診斷：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴高鈣危象，急性腎功能不全。轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，術(shù)中見右甲狀旁腺增大，邊界清楚，完整切除。病理回報(bào)：甲狀旁腺、組織增生。術(shù)后血Ca2+下降至正常。血PTH：1.1pmol/L。心電圖：竇性心率，心率84次/min，J點(diǎn)回到基線水平，QT間期0.308 s，QTc間期為 0.350 s[0.308+（0.001 75×24）]（Hodges公式）。 患者病情好轉(zhuǎn)，出院。

2 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是一組由于甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）而導(dǎo)致骨質(zhì)吸收及高鈣血癥引起的具有特殊癥狀和體征的臨床綜合征[1-2]。其中由甲狀腺腺瘤引起的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥占80%～90%。起病緩慢，主要癥狀為腎臟的反復(fù)結(jié)石，或?yàn)樾碾妶D的異常表現(xiàn)，也可以是以骨痛為首發(fā)癥狀。定性診斷主要依據(jù)血鈣和血甲狀旁腺激素的同步升高。99Tcm-MIBI是敏感性最高的定位診斷方法[3]。PTH是調(diào)節(jié)血鈣、血磷最重要的激素，它有升高血鈣和降低血磷含量的作用。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起高鈣血癥的機(jī)制是由于甲狀旁腺激素分泌過多，鈣自骨骼動(dòng)員至血循環(huán)中；同時(shí)促進(jìn)維生素D的活化，間接促進(jìn)腸管對(duì)鈣的吸收，導(dǎo)致高鈣血癥。由于高鈣對(duì)腎小管及腎實(shí)質(zhì)刺激以及引起神經(jīng)肌肉興奮性下降，臨床上出現(xiàn)多尿、脫水、腎功能不全，食欲不振、疲乏無力、意識(shí)障礙等改變。生理情況下血漿鈣離子參與心肌細(xì)胞的生物電活動(dòng)，高血鈣時(shí)快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期鈣內(nèi)流加速，因而平臺(tái)期縮短，復(fù)極加速，心電圖上可顯示Q-T間期縮短，ST段消失。而心肌梗死超急期時(shí)ST段抬高與T波融合形成單向曲線，兩者不易鑒別，但此種心電圖變化沒有動(dòng)態(tài)演變過程，同時(shí)應(yīng)結(jié)合心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)，可以排除冠狀動(dòng)脈疾病。導(dǎo)致該患者誤診的主要原因是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血鈣還未列入健康檢查的必備項(xiàng)目，沒能檢測(cè)血鈣和血PTH水平；次要原因是該病病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、表現(xiàn)不特異[4]，致使開始診斷錯(cuò)誤而未及時(shí)給予降鈣治療，從而延誤診治，使病情加重為患者帶來風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引為教訓(xùn)。同時(shí)在今后的醫(yī)療工作中，尤其在基層醫(yī)院里，應(yīng)提高對(duì)離子紊亂引發(fā)的心電圖改變與其他疾病的鑒別意識(shí)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)可疑人群的篩選。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1265.

[2]丁光輝,丁翠紅.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)1例[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(10):2362.

[3]周建平,張浩,董明,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷和治療[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38(7):545-547.

[4]陳威,厲平,吳波,等.由一長(zhǎng)期誤診病例談原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(6):572-573.