陳 靜 鄭 玲 芮紅兵 林珺芳 曾志勇 陳玉鈴 陳君敏

高鈣血癥是常見的代謝急癥，是多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)常見且主要的并發(fā)癥。本文回顧性收集96例MM患者，對(duì)其中22例合并高鈣血癥的病例的臨床特征進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年06至2012年6月我科收治的MM患者96例，均符合2011年中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

高鈣血癥定義為血清鈣水平>2.6 mmol/L，如患者同時(shí)合并低蛋白血癥，則按校正公式[校正鈣值(mmol/ L) = 血清總鈣測(cè)定值(mmol/ L) + (40-血清白蛋白測(cè)定值) ×0.02 mmol/ L]對(duì)血鈣水平進(jìn)行校正。比較合并高鈣血癥病例與未合并高鈣血癥病例的資料，計(jì)算溶骨性骨質(zhì)破壞(骨骼檢查中溶骨病損大于3處)、腎功能異常(血清肌酐>177 μmol/L)、乳酸脫氫酶增高(LDH>300 U/L)、β2微球蛋白增高(β2 MG>2.4 mg/L)、貧血(HB≤85 g/L)、ISS分期為Ⅲ期的OR值和95%可信區(qū)間(95% CI)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

96例MM患者，其中男性55例，女性41例，年齡33～84歲，中位年齡為61.5歲。根據(jù)檢出M蛋白免疫分型：IgG型40例，IgA型17 例，IgD型1例，IgM型5例，輕鏈型17例，未檢出M蛋白14例，孤立性漿細(xì)胞瘤1例，1例未檢測(cè)M蛋白。96例中有57例(59.4%)血清白蛋白濃度低于35 g/L。校正后合并高鈣血癥者22例，其人口學(xué)特征和免疫分型見表1。

表1 96例MM患者人口學(xué)特征及免疫分型/例

2.2 高鈣血癥發(fā)生率

96例MM患者中，16例(16.7%)血清鈣水平>2.6 mmol/L，經(jīng)血清白蛋白校正后，22例(22.9%)血鈣水平>2.6 mmol/L。其中血鈣水平輕度升高(血清鈣水平在2.6～2.88 mmol/L)者12例，中度升高(2.88～3.50 mmol/L)者10例。校正前后血鈣濃度分別為(2.265 6±0.348 23)mmol/ L、(2.419 81±0.319 637)mmol/ L，有顯著差異(P<0.01)。

2.3 MM合并高鈣血癥的臨床表現(xiàn)

合并高鈣血癥的22例患者臨床表現(xiàn)主要包括惡心、嘔吐(4例)，疲乏無力(4例)，頭痛(1例)，其中1例死亡；其中19例給予肌肉注射降鈣素。血清肌酐< 400 mmol/L者(9例)給予唑來膦酸。大多數(shù)病例血鈣水平在10天內(nèi)降至正常，中位時(shí)間為5.5天。

2.4 高鈣血癥與疾病的關(guān)系

與不合并高鈣血癥的病例比較，合并高鈣血癥組更易出現(xiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞(骨骼檢查中溶骨病損>3處)、腎功能不全(血清肌酐>177 μmol/L)、貧血(HB≤85 g/L)、血清LDH升高(>300 U/L)、β2微球蛋白升高(>2.4 mg/L)和ISS分期為Ⅲ期，其OR值及95% CI見圖1。

圖1 高鈣血癥與疾病的關(guān)系

3 討論

MM是常見的惡性漿細(xì)胞疾病，高鈣血癥是MM常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。有報(bào)道，在MM患者中，超過1/3以高鈣血癥作為首發(fā)癥狀而被診斷，另外1/3患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)高鈣血癥[2]。高鈣血癥可引起過多的鈣在腎小管沉積，加重腎臟損害，影響鈣磷代謝，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重者可威脅患者生命。

血清總鈣受血清蛋白、pH 值等影響較大。血清白蛋白降低時(shí)，血清鈣更多的以游離的形式存在，因此需要對(duì)血清鈣水平進(jìn)行校正。由于MM患者合并低白蛋白血癥的發(fā)生率高(本組病例59.4%)，血清鈣水平進(jìn)行校正非常重要，可以檢出表面上血鈣不高的病例。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究MM合并高鈣血癥的發(fā)生率，其MM合并低蛋白血癥發(fā)生率為54.5%，校正后高鈣血癥發(fā)生率為25.4%～40.6%，與本組病例結(jié)果基本符合[3-4]。

高鈣血癥常見癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、多尿、不明原因肌痛或關(guān)節(jié)痛、頭痛、嗜睡，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)輕微的認(rèn)知或心理變化、疲乏無力、甚至死亡。這些癥狀無特征性，容易被忽視，況且相當(dāng)一部分的高鈣血癥沒有明顯的臨床癥狀，因此臨床嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)血鈣水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確高鈣血癥非常重要。

MM的高鈣血癥源于骨質(zhì)破壞造成骨骼中沉積的鈣釋放，而過多的鈣在腎小管沉積會(huì)造成不可逆的腎臟損害。因此高鈣血癥與骨破壞和腎功能不全有關(guān)。本文數(shù)據(jù)也顯示高鈣的患者更多的出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和腎功能不全，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著意義。本文的數(shù)據(jù)還顯示高鈣血癥病例比血鈣不高的病例更多的出現(xiàn)LDH升高、β2微球蛋白、貧血和ISS分期為Ⅲ期，也提示高鈣血癥與MM的疾病進(jìn)展有關(guān)。

綜上所述，MM合并高鈣血癥發(fā)生率高，臨床上需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處理。MM的高鈣血癥和骨質(zhì)破壞、腎功能不全以及疾病進(jìn)展有關(guān)。

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì),中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組,等.中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2011年修訂)〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2011,50(10):892-896.

[2] Eagel BA,Stier SA,Wakem C.Non-osseous bone scan abnormalities in multiple myeloma associated with hypercalcemia〔J〕.Clin Nucl Med，1988，13(12):869-873.

[3] 張 曦,常春康,吳凌云,等.多發(fā)性骨髓瘤患者白蛋白校正后高血鈣發(fā)生率的研究〔J〕.診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2010,9(3):233-235.

[4] 李征洋,侯 健.骨髓瘤患者經(jīng)白蛋白校正后血鈣濃度分析〔J〕.武警醫(yī)學(xué)，2004，15(9):672-675.