陳 雁 李虹慶

腫瘤部位與胸腔相連的晚期惡性腫瘤患者都存在惡性胸腹腔積液發(fā)生的可能，尤其是以晚期肺癌、乳腺癌和肝癌更為多見(jiàn)，往往存在積液量多、產(chǎn)生速度快等特點(diǎn)，導(dǎo)致大量的蛋白丟失，加速患者死亡，所以有效地控制惡性胸水是延長(zhǎng)晚期癌癥患者生存時(shí)間的手段之一[1]。近年來(lái)通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施持續(xù)的胸腔閉式引流，操作簡(jiǎn)單，還能進(jìn)行逆向的胸膜腔內(nèi)注藥，得到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可[2]。本研究主要探討卡介菌多糖溫?zé)岱ㄐ厍唤o藥治療惡性胸腔積液的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2012年12月我院收治的轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液患者100例，隨機(jī)分為2組，各50例，其中觀察組：男性23例，女性27例，年齡51～84歲，平均(68.9±3.1)歲，腫瘤病程1～11年，平均(4.9±1.0)年，原發(fā)腫瘤：肺癌20例，乳腺癌16例，肝癌12例，其他2例；對(duì)照組：男性24例，女性26例，年齡52～84歲，平均(68.8±3.2)歲，腫瘤病程1～11年，平均(4.8±1.0)年，原發(fā)腫瘤：肺癌21例，乳腺癌14例，肝癌13例，其他2例。2組性別、年齡、腫瘤病程及原發(fā)腫瘤等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在全身化療基礎(chǔ)上，實(shí)施對(duì)癥支持治療，另外針對(duì)惡性轉(zhuǎn)移性的胸腔積液，對(duì)照組使用順鉑(齊魯制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H37021362)60 mg加生理鹽水稀釋成50 ml通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管逆行推注進(jìn)入胸腔，觀察組則使用卡介菌多糖核酸(浙江萬(wàn)馬藥業(yè)有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字S33020001)6 ml加生理鹽水稀釋成50 ml通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管逆行推注進(jìn)入胸腔，2組均將生理鹽水溶液溫度控制在42 ℃左右，比較2組治療前后T細(xì)胞亞群變化情況，治療后白蛋白、總蛋白變化及治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.3 惡性轉(zhuǎn)移性胸腔積液的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用由Millar所制的標(biāo)準(zhǔn)，共分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、微小反應(yīng)(MR)和進(jìn)展(PD)。CR為胸水持續(xù)1個(gè)月完全消失；PR為50%以上的胸水持續(xù)1個(gè)月消失；MR為25%～50%的胸水持續(xù)1個(gè)月消失；PD為胸水出現(xiàn)增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組T細(xì)胞亞群情況比較

觀察組治療后CD3、CD4和CD8比率均顯著高于治療前及治療后的對(duì)照組(P均<0.05)，CD4/CD8比值低于治療前及治療后的對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組T細(xì)胞亞群情況比較

注：■為與治療前比較,P<0.05,★為與對(duì)照組比較,P<0.05。

2.2 2組不良反應(yīng)比較

治療過(guò)程中觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、白細(xì)胞減少及腎功能損傷的比率少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不良反應(yīng)比較(例，%)

2.3 治療后2組白蛋白及總蛋白變化情況

治療后觀察組白蛋白及總蛋白水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療后2組白蛋白及總蛋白變化情況

2.4 2組患者的臨床療效對(duì)比

觀察組的臨床總有效率為86.0%，對(duì)照組為40.0%，2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.467，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的臨床療效對(duì)比(例，%)

3 討論

惡性胸水反復(fù)生成主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞侵犯胸腔并阻塞正常胸腔的淋巴管所致，有效地解除胸水對(duì)于提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間均有一定的價(jià)值，對(duì)于全身性的化療，雖可在一定程度上控制腫瘤發(fā)展，可對(duì)于惡性胸水的治療效果十分有限。胸腔內(nèi)溫?zé)嶙⑸渲委熓墙昱d起的治療方法，常用藥物有順鉑、華蟾素等[3],對(duì)于卡介菌多糖核酸胸腔內(nèi)注射亦有少量報(bào)道，但其機(jī)制尚未明確?？ń榫嗵呛怂崾且环N新型的非特異性免疫調(diào)節(jié)劑[4],通過(guò)其溫?zé)岱ㄐ厍粌?nèi)注射，能有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，提高機(jī)體免疫力，并起到胸腔粘連的作用。

國(guó)外研究提示惡性腫瘤組織對(duì)溫度的耐受性顯著低于正常人體組織，高溫對(duì)癌細(xì)胞具有直接的殺滅作用[5],體外實(shí)驗(yàn)提示，溫度維持在42 ℃以上60 min，對(duì)癌細(xì)胞具有顯著的殺滅作用，而且高溫還能提高抗腫瘤藥物在腫瘤組織中的濃度，從而有效地降低腫瘤組織對(duì)化療藥物的耐受性，在微觀上還可以提高細(xì)胞的通透性，對(duì)于提高抗腫瘤藥物透過(guò)細(xì)胞膜和細(xì)胞壁均有十分重要的影響[6]。針對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的惡性胸腔積液，使用溫?zé)岱ㄟM(jìn)行胸腔注藥時(shí)，胸腔內(nèi)局部受熱時(shí)，正常的胸膜上皮組織由于有良好的血液循環(huán)可充分散熱，而轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的血流緩慢，散熱困難，溫度明顯升高，當(dāng)腫瘤組織處于殺傷溫度時(shí)正常組織的溫度可相對(duì)較低，故局部熱療的安全性較高?？ń榫嗵鞘强ń槊缤ㄟ^(guò)熱酚法所提取的多糖與核酸的聯(lián)合制劑，具有細(xì)胞免疫和體液免疫的雙向免疫調(diào)節(jié)功能，其在提高單核巨噬細(xì)胞吞噬能力的同時(shí)，促進(jìn)自然殺滅細(xì)胞的活化，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，以誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-1、6及干擾素等的形成，達(dá)到殺傷和(或)抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的目的[7]。

本研究對(duì)照組使用的順鉑，是一種濃度依賴性的細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥物，具有廣譜抗腫瘤作用，雖然其臨床作用較為明確但是通過(guò)胸腔注射后消化道不良反應(yīng)明顯，而且存在嚴(yán)重的骨髓抑制作用和腎臟毒性，而限制其臨床推廣。本研究觀察組使用的卡介菌多糖核酸對(duì)紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞有一定提升作用，可拮抗順鉑的骨髓抑制作用[8]。所以觀察組較少發(fā)生白細(xì)胞減少，同時(shí)其發(fā)生惡心嘔吐和腎功能損傷的比率亦顯著降低。通過(guò)胸膜腔內(nèi)直接注入溫?zé)峥ń榫嗵沁€能起到胸膜固定的作用，使胸膜腔閉合，減少和防止惡性胸水的形成，從而減少了因大量胸水導(dǎo)致的蛋白丟失及反復(fù)胸腔穿刺引起的胸膜腔感染[9]。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組白蛋白及總蛋白水平均高于對(duì)照組，有效地證明了以上觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示觀察組的臨床總有效率為86.0%，對(duì)照組為40.0%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？ń榫嗵菍?duì)于淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞均存在促進(jìn)增高的功能,它能夠抑制順鉑對(duì)骨髓的抵制作用。據(jù)報(bào)道[6]，采用卡介菌多糖核酸治療惡性轉(zhuǎn)移性胸腔積液的總有效率約為70.0%,本研究的臨床總有效率為86.0%，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？ń榫嗵呛怂岜软樸K具有更好的抑制惡性轉(zhuǎn)移性癌癥細(xì)胞的作用。另有研究稱溫?zé)岱?lián)合與卡介菌多糖核酸胸腔內(nèi)注射具有較好的協(xié)同效應(yīng)，可有效的增加癌細(xì)胞的細(xì)胞膜對(duì)抗腫瘤藥物的通透性，而增強(qiáng)藥物的細(xì)胞毒作用[10]。胸腔內(nèi)注射溫?zé)峥ń榫嗵呛怂?，通過(guò)高溫殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，提高了患者機(jī)體免疫力，刺激機(jī)體單核巨噬細(xì)胞釋放各種促炎因子，引起藥物性胸膜炎，使得臟層和壁層胸膜出現(xiàn)粘連，固定胸膜腔而減少胸水的生成，是一種有效的控制惡性胸水的方法。

綜上所述，胸腔內(nèi)逆行注射溫?zé)峥ń榫嗵呛怂?，通過(guò)高溫殺滅腫瘤細(xì)胞，提高了患者免疫力，減少了胸腔積液的形成，其療效明顯優(yōu)于使用順鉑的臨床療效。此外胸腔內(nèi)逆行注射溫?zé)峥ń榫嗵呛怂崤R床不良反應(yīng)相對(duì)較少，對(duì)于惡性轉(zhuǎn)移性胸腔積液患者的生活質(zhì)量的改善以及生存期的延長(zhǎng)具有十分重要的作用，可以在臨床上實(shí)施應(yīng)用并推廣。

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