董軍響

（中平能化集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南平頂山 467000）

宮內(nèi)節(jié)育器避孕因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)，被我國育齡婦女廣泛接受，使用率高達(dá)70%～80%[1-2]。然而常因尾絲迷失、斷裂或金屬環(huán)嵌頓以及子宮因素，臨床常發(fā)生常規(guī)取器失敗，且容易造成子宮損傷。2003年8月～2008年8月我院收治97例常規(guī)取器失敗患者，采用宮腔鏡聯(lián)合B超均成功取出，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組97例患者，年齡37～67歲，其中，塑料環(huán)尾絲斷裂29例均未絕經(jīng)，金屬環(huán)取環(huán)困難者68例（其中有37例為絕經(jīng)時(shí)間長、生殖器萎縮引起），均經(jīng)1～2次取環(huán)失敗。來自外院63例，我院34例。患者均表現(xiàn)為下腹墜脹不適，陰道少量出血。其中27例患者曾行第二次取環(huán)未成功，上述癥狀更明顯。所有患者均無發(fā)熱及急性下腹痛癥狀。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前處理 由外院轉(zhuǎn)入者術(shù)前均詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行婦科檢查，對(duì)絕經(jīng)時(shí)間較長者可以口服尼爾雌醇2 mg，每周1次，共2周，可以使宮頸軟化，容受性提高。所有患者均行血常規(guī)、免疫化驗(yàn)及心電圖檢查，對(duì)子宮有明顯壓痛或血常規(guī)檢查有感染征象者，囑其先行抗感染治療，等待次月月經(jīng)后2～7 d取環(huán)（絕經(jīng)患者1個(gè)月后檢查無體征即可）。所有患者術(shù)前充盈膀胱，以5%葡萄糖作為宮腔鏡檢查膨?qū)m介質(zhì)，壓力80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.2 宮腔鏡聯(lián)合B超取環(huán) 常規(guī)絡(luò)合碘消毒會(huì)陰，鋪無菌巾、放置窺陰器，先以B超檢查子宮位置、大小、宮腔線位置、IUD的類型和位置。對(duì)宮口較緊者（如絕經(jīng)時(shí)間較長），可以宮頸注射2%鹽酸利多卡因5 ml，并使用宮頸擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)宮口到6.5號(hào)，之后B超引導(dǎo)宮腔鏡慢慢進(jìn)入宮腔，仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)情況，了解子宮壁有無損傷，觀察子宮有無畸形、粘連、宮頸有無占位性病變等。進(jìn)一步觀察IUD的位置及形狀、有無嵌入肌層等。對(duì)于未嵌入肌層或嵌入較淺、估計(jì)可以取出的金屬環(huán)，B超引導(dǎo)用取環(huán)鉤鉤住環(huán)慢慢牽拉至宮口，若嵌頓于宮頸內(nèi)口，需剪斷環(huán)并用卵圓鉗鉗夾其中一個(gè)斷端慢慢拉出；對(duì)于塑料環(huán)尾絲斷裂者，可用彎鉗夾持牽出，然后置鏡再次觀察有無殘留及損傷。所有門診取環(huán)者術(shù)中出血均少于50 ml。操作時(shí)間3～12 min，平均8 min。另有9例金屬環(huán)嵌入肌層較深，2例合并黏膜下子宮肌瘤，2例合并子宮縱隔，改為住院行宮腔鏡電切術(shù)。嵌入肌層者術(shù)中電切環(huán)周組織，環(huán)被游離后再以取環(huán)鉤鉤出金屬環(huán)；合并子宮肌瘤或縱隔者同時(shí)切除，術(shù)中出血量約70 ml，手術(shù)時(shí)間15～20 min，平均16 min。

1.2.3 術(shù)后處理 門診取環(huán)者多數(shù)有輕微下腹墜痛，少量陰道出血，均給予口服抗生素預(yù)防感染治療3 d。宮腔鏡電切者住院止血、縮宮、預(yù)防感染治療3 d后出院。所有患者均禁性交1個(gè)月，禁盆浴半個(gè)月，1個(gè)月后隨訪。

2 結(jié)果

97例 均經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合B超取出，成功率為100%。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器為生育期婦女避孕的首選方法，由于絕經(jīng)或出現(xiàn)并發(fā)癥需要取出節(jié)育器，臨床常發(fā)生常規(guī)取器失敗的現(xiàn)象，其原因多數(shù)如下：①由于塑料環(huán)時(shí)間過久，牽拉過程中尾絲斷裂而取環(huán)失敗，或尾絲較短縮入宮腔；②金屬環(huán)上環(huán)時(shí)間過久，大部分被子宮內(nèi)膜覆蓋，無法探測(cè)出環(huán)的具體位置；③絕經(jīng)過后未及時(shí)取出，由于絕經(jīng)時(shí)間過長，體內(nèi)激素水平下降致子宮萎縮、宮頸變硬，易造成節(jié)育器相對(duì)過大，引起嵌頓[3]，文獻(xiàn)報(bào)道絕經(jīng)1年以上絕育器嵌頓發(fā)生率為95.45%[4]，盲目操作易導(dǎo)致取器失敗及損傷，或由于操作次數(shù)增多，時(shí)間過長，患者難以忍受并易出現(xiàn)出血及宮腔感染。故塑料環(huán)上環(huán)后6～8年，應(yīng)及時(shí)更換，置金屬環(huán)者應(yīng)于絕經(jīng)半年后及時(shí)取出。有研究報(bào)道，對(duì)絕經(jīng)時(shí)間較長的患者，在宮腔鏡檢查前4～6 h陰道前后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg可以明顯改善宮頸條件[5]。

既往無宮腔鏡檢查技術(shù)時(shí)行宮腔操作致子宮損傷，宮腔感染、大出血等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，嵌入肌壁較深無法取出者需開腹手術(shù)取出，部分患者因懼怕取環(huán)痛苦導(dǎo)致環(huán)長期滯留于子宮內(nèi)，增加了子宮病變率，或?qū)窈笞訉m出血性病變的診斷帶來困難。

有研究報(bào)道，宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用超聲或?qū)m腔鏡檢查[6]。超聲監(jiān)測(cè)能清楚地顯示IUD與子宮的關(guān)系，通過測(cè)量IUD與子宮底部和前后壁漿膜層的距離，可以確定IUD的位置是否正常，有無IUD斷裂和殘留，能揭示IUD有無嵌頓及嵌頓的程度，使術(shù)者能準(zhǔn)確地應(yīng)用微型剪在宮腔鏡下剪開覆蓋在IUD上的子宮內(nèi)膜或淺肌層，使IUD部分暴露后再用異物鉗取出[7-10]。宮腔鏡檢查能在直視下分辨節(jié)育環(huán)與宮腔的關(guān)系，同時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮腔的其他病變并同時(shí)手術(shù)，如今已成為檢查宮腔最有效和可信的方法，被譽(yù)為診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，但它不能發(fā)現(xiàn)埋于子宮黏膜下的IUD，與超聲聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)復(fù)雜手術(shù)有明顯的優(yōu)越性，可以避免取器損傷，減少出血，減輕痛苦。本文97例患者均為常規(guī)取器失敗后改為B超引導(dǎo)宮腔鏡下操作一次成功，無并發(fā)癥發(fā)生。因此，B超引導(dǎo)宮腔鏡下取環(huán)，尤其對(duì)嵌頓環(huán)是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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