陳志剛

(湖南省望城縣人民醫(yī)院外三科 湖南望城 410200)

肝臟是腹腔內最大的實質性器官,擔負人體的重要生理功能。本院1997至2009年收治肝臟損傷56例?，F(xiàn)就診斷跟治療、以及手術方式選擇作一個總結,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1997至2009年我院共收治肝臟損傷患者56例,其中男44例,女12,年齡11～67歲,平均39.8歲。入院時生命體征平穩(wěn)者21例,有腹膜炎35例,休克23例。經腹穿、B超、CT等檢查診斷為肝臟損傷,部分患者經手術探查證實。

1.2 肝臟損傷分級

肝臟損傷程度分型采用按創(chuàng)傷輕重的五級法標準,56例中Ⅰ級8例,Ⅱ級16例,Ⅲ級14例,Ⅳ級10例,Ⅴ級8例。非手術治療者以CT掃描、B超檢查明確肝臟損傷程度分級。

1.3 治療方法

(1)非手術治療:共19例(33.9%),叮囑患者必須臥床休息1～2周,禁食,胃腸減壓,補液及營養(yǎng)支持,使用抗生素、止血藥物,盡量避免不必要的檢查,并密切觀察生命體征和腹部體征的變化,如發(fā)現(xiàn)進行性血壓及血紅蛋白下降等,做好中轉手術的準備。(2)手術治療:共37例(66.0%),從受傷到手術的時間為1～12h。其中單純縫合術15例,清創(chuàng)加帶蒂大網膜或明膠海綿填塞及縫合術9例,清創(chuàng)性肝切除術7例,肝周紗布填塞止血法6例。

2 結果

全組治愈51例(91.07%),非手術治療組無死亡病例。手術治療組死亡5例(8.92%),3例死于術中失血性休克,2例死于術后多器官功能衰竭,5例均與失血直接相關。

3 討論

3.1 肝臟損傷的非手術治療

傳統(tǒng)的治療原則是一旦診斷明確最好進行早期手術,但近年來多數(shù)學者主張對循環(huán)穩(wěn)定的肝臟損傷采用非手術治療,以避免不適當?shù)幕虿槐匾氖中g干預所引發(fā)的并發(fā)癥。本組非手術治療19例均治愈。本人認為肝臟損傷在掌握適應證、嚴密監(jiān)測生命體征和積極治療的前提下采用非手術治療是有效的、安全的、可行的,其中嚴密監(jiān)測血流動力學指標是至關重要的。非手術治療必須滿足下列條件:(1)一般情況較好,生命體征平穩(wěn),或者雖有輕度休克但經過快速輸平衡液1000～2000mL或輸血800mL后能恢復并能維持者;(2)紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積正常或經輸血后可回升;(3)無其他腹內臟器損傷,尤其是無空腔臟器損傷;(4)影像學檢查肝臟損傷程度分級在Ⅲ級以下,尤其是損傷位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范圍多少、腹穿是否抽到血性腹水等,只能作為選擇治療方案的參考。非手術治療一定要嚴密監(jiān)護,特別是對血紅蛋白、紅細胞壓積及血壓、脈搏以及腹部體征的監(jiān)測,必要時應及時中轉手術?；颊呒凹覍倌芾斫夥鞘中g治療的合理性,對于一些開放性損傷在上述條件內能判斷感染并不嚴重,非手術治療也是可行的。

3.2 手術治療

肝臟損傷一經確診,除適合上述非手術治療適應證者外均應手術治療。對入院時已經有內出血和處于休克狀態(tài)者,應迅速在上肢或頸部建立可靠有效的輸液通道,短時間內迅速輸入平衡液和全血,使血壓回升,為手術贏得時間。下肢輸液可能受阻或外漏,達不到補充血容量、擴容升壓的目的,應盡量避免。在進行交叉配血以及其他簡要的術前準備等處理后,應邊搶救邊進手術室。對于病情穩(wěn)定或補液后病情穩(wěn)定者,在積極輸液止血的情況下,盡可能行CT、B超、X線等相關檢查,明確診斷后再決定是否進行手術治療,并有利于發(fā)現(xiàn)合并傷。手術處理原則是:徹底止血、清創(chuàng),正確處理肝臟損傷及腹內其他臟器損傷,充分有效地腹腔引流。肝臟損傷因損傷的程度、范圍和部位等不同,沒有任何一種手術方式能適用于每1位傷員,應根據(jù)傷情適當?shù)剡x用一種或多種術式聯(lián)合使用。手術方式選擇:(1)單純縫合是處理肝損傷最常用方法,適應于Ⅰ、Ⅱ級肝臟損傷。(2)清創(chuàng)及帶蒂大網膜填塞和明膠海綿填塞縫合近年運用較多,一般應用于Ⅲ級及以上的肝損傷,其優(yōu)點是能夠消滅死腔、控制止血、促進肝組織修復等。(3)創(chuàng)口敞開做交鎖褥式縫合,如肝中央型破裂伴出血需探索出血來源,應敞開創(chuàng)口止血,處理膽管損傷,然后交鎖褥式縫合帶蒂網膜填塞。(4)肝周填塞,主要用于傷后難以控制的大出血,此術式易引起壓迫性組織壞死、感染、膽瘺,妨礙創(chuàng)面引流,取出填塞物時容易繼發(fā)性出血等,被認為是一種不安全的處理方式。

3.3 術后處理

肝臟外傷特別是嚴重肝臟外傷,其肝細胞功能急驟減退,術后常出現(xiàn)凝血障礙及應激性潰瘍。故應加強護肝治療及常規(guī)應用H2受體阻滯劑。術后常規(guī)使用廣譜抗生素以防止全身感染及腹腔膿腫形成。術后的營養(yǎng)支持是必不可少的重要環(huán)節(jié),筆者體會到術后除補足葡萄糖外還應補充足量蛋白質、脂肪乳、多種微量元素。嚴密觀察術后引流情況及腹部體征是發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥的關鍵,如少量膽汁漏多能自愈,只有早期正確的術后處理才能夠防止后期感染及多器官功能衰竭的發(fā)生。

[1]楊靖.52例外傷性肝破裂診治體會[J].中外醫(yī)療,2007(20):49～50.

[2]雷正明,植勇,鄭思琳,等.肝臟外科的處理[J].中華肝膽外科雜志,1999,6:187.

[3]高勁謀.嚴重肝臟創(chuàng)傷綜合手術治療[J].中華外科雜志,1998,2:88.