陳志剛

(湖南省望城縣人民醫(yī)院外三科 湖南望城 410200)

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官,擔(dān)負(fù)人體的重要生理功能。本院1997至2009年收治肝臟損傷56例?，F(xiàn)就診斷跟治療、以及手術(shù)方式選擇作一個(gè)總結(jié),分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1997至2009年我院共收治肝臟損傷患者56例,其中男44例,女12,年齡11～67歲,平均39.8歲。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)者21例,有腹膜炎35例,休克23例。經(jīng)腹穿、B超、CT等檢查診斷為肝臟損傷,部分患者經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。

1.2 肝臟損傷分級(jí)

肝臟損傷程度分型采用按創(chuàng)傷輕重的五級(jí)法標(biāo)準(zhǔn),56例中Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)10例,Ⅴ級(jí)8例。非手術(shù)治療者以CT掃描、B超檢查明確肝臟損傷程度分級(jí)。

1.3 治療方法

(1)非手術(shù)治療:共19例(33.9%),叮囑患者必須臥床休息1～2周,禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持,使用抗生素、止血藥物,盡量避免不必要的檢查,并密切觀察生命體征和腹部體征的變化,如發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性血壓及血紅蛋白下降等,做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。(2)手術(shù)治療:共37例(66.0%),從受傷到手術(shù)的時(shí)間為1～12h。其中單純縫合術(shù)15例,清創(chuàng)加帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞及縫合術(shù)9例,清創(chuàng)性肝切除術(shù)7例,肝周紗布填塞止血法6例。

2 結(jié)果

全組治愈51例(91.07%),非手術(shù)治療組無(wú)死亡病例。手術(shù)治療組死亡5例(8.92%),3例死于術(shù)中失血性休克,2例死于術(shù)后多器官功能衰竭,5例均與失血直接相關(guān)。

3 討論

3.1 肝臟損傷的非手術(shù)治療

傳統(tǒng)的治療原則是一旦診斷明確最好進(jìn)行早期手術(shù),但近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的肝臟損傷采用非手術(shù)治療,以避免不適當(dāng)?shù)幕虿槐匾氖中g(shù)干預(yù)所引發(fā)的并發(fā)癥。本組非手術(shù)治療19例均治愈。本人認(rèn)為肝臟損傷在掌握適應(yīng)證、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和積極治療的前提下采用非手術(shù)治療是有效的、安全的、可行的,其中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是至關(guān)重要的。非手術(shù)治療必須滿足下列條件:(1)一般情況較好,生命體征平穩(wěn),或者雖有輕度休克但經(jīng)過(guò)快速輸平衡液1000～2000mL或輸血800mL后能恢復(fù)并能維持者;(2)紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積正?；蚪?jīng)輸血后可回升;(3)無(wú)其他腹內(nèi)臟器損傷,尤其是無(wú)空腔臟器損傷;(4)影像學(xué)檢查肝臟損傷程度分級(jí)在Ⅲ級(jí)以下,尤其是損傷位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范圍多少、腹穿是否抽到血性腹水等,只能作為選擇治療方案的參考。非手術(shù)治療一定要嚴(yán)密監(jiān)護(hù),特別是對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血壓、脈搏以及腹部體征的監(jiān)測(cè),必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。患者及家屬能理解非手術(shù)治療的合理性,對(duì)于一些開(kāi)放性損傷在上述條件內(nèi)能判斷感染并不嚴(yán)重,非手術(shù)治療也是可行的。

3.2 手術(shù)治療

肝臟損傷一經(jīng)確診,除適合上述非手術(shù)治療適應(yīng)證者外均應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)入院時(shí)已經(jīng)有內(nèi)出血和處于休克狀態(tài)者,應(yīng)迅速在上肢或頸部建立可靠有效的輸液通道,短時(shí)間內(nèi)迅速輸入平衡液和全血,使血壓回升,為手術(shù)贏得時(shí)間。下肢輸液可能受阻或外漏,達(dá)不到補(bǔ)充血容量、擴(kuò)容升壓的目的,應(yīng)盡量避免。在進(jìn)行交叉配血以及其他簡(jiǎn)要的術(shù)前準(zhǔn)備等處理后,應(yīng)邊搶救邊進(jìn)手術(shù)室。對(duì)于病情穩(wěn)定或補(bǔ)液后病情穩(wěn)定者,在積極輸液止血的情況下,盡可能行CT、B超、X線等相關(guān)檢查,明確診斷后再?zèng)Q定是否進(jìn)行手術(shù)治療,并有利于發(fā)現(xiàn)合并傷。手術(shù)處理原則是:徹底止血、清創(chuàng),正確處理肝臟損傷及腹內(nèi)其他臟器損傷,充分有效地腹腔引流。肝臟損傷因損傷的程度、范圍和部位等不同,沒(méi)有任何一種手術(shù)方式能適用于每1位傷員,應(yīng)根據(jù)傷情適當(dāng)?shù)剡x用一種或多種術(shù)式聯(lián)合使用。手術(shù)方式選擇:(1)單純縫合是處理肝損傷最常用方法,適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝臟損傷。(2)清創(chuàng)及帶蒂大網(wǎng)膜填塞和明膠海綿填塞縫合近年運(yùn)用較多,一般應(yīng)用于Ⅲ級(jí)及以上的肝損傷,其優(yōu)點(diǎn)是能夠消滅死腔、控制止血、促進(jìn)肝組織修復(fù)等。(3)創(chuàng)口敞開(kāi)做交鎖褥式縫合,如肝中央型破裂伴出血需探索出血來(lái)源,應(yīng)敞開(kāi)創(chuàng)口止血,處理膽管損傷,然后交鎖褥式縫合帶蒂網(wǎng)膜填塞。(4)肝周填塞,主要用于傷后難以控制的大出血,此術(shù)式易引起壓迫性組織壞死、感染、膽瘺,妨礙創(chuàng)面引流,取出填塞物時(shí)容易繼發(fā)性出血等,被認(rèn)為是一種不安全的處理方式。

3.3 術(shù)后處理

肝臟外傷特別是嚴(yán)重肝臟外傷,其肝細(xì)胞功能急驟減退,術(shù)后常出現(xiàn)凝血障礙及應(yīng)激性潰瘍。故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療及常規(guī)應(yīng)用H2受體阻滯劑。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素以防止全身感染及腹腔膿腫形成。術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的重要環(huán)節(jié),筆者體會(huì)到術(shù)后除補(bǔ)足葡萄糖外還應(yīng)補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)、脂肪乳、多種微量元素。嚴(yán)密觀察術(shù)后引流情況及腹部體征是發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥的關(guān)鍵,如少量膽汁漏多能自愈,只有早期正確的術(shù)后處理才能夠防止后期感染及多器官功能衰竭的發(fā)生。

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