喬艷春

(遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科 遼寧阜新 123002)

1 臨床資料

患者男性,64歲。主因突發(fā)心悸、出汗1h入院。伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,無胸痛、胸悶,無明顯呼吸困難,無意識障礙及抽搐,無上腹痛。冠心病 陳舊性下壁心肌梗死病史12年,發(fā)現(xiàn)高血壓病史12年,否認糖尿病及腦血管病史。體檢:HP 208次/min,BP 50/30mmHg,神清語利,四肢濕冷,口唇無紺,雙肺呼吸音清,心律齊,無雜音。當時心電圖示:室速,心室率208次/min,可見房室分離。室速伴有血流動力學不穩(wěn)定,立即安定10mg靜注后,給予200J同步直流電復律1次,電復律成功。復律后心電圖:竇律,偶發(fā)室早,AVR導聯(lián)ST段抬高0.2mv,V1導聯(lián)呈r S型,ST段抬高0.1mv,余導聯(lián)ST段普遍下移0.2～1.0mv。18h后化驗心肌酶:CK1122.7U/LCK-MB 9 2.8U/L,AST1 7 1U/L,LDH5 1 7U/L,HBDH4 6 1.8U/L。診斷明確:冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常-室性心動過速、心源性休克、Ki l l ip Ⅳ級、陳舊性下壁心肌梗死、高血壓病2級極高危。給予積極抗血小板、抗凝、穩(wěn)定冠脈斑塊、擴冠、改善心肌供血與代謝,控制心律失常(胺碘酮0.2g,1d3次,口服),調(diào)壓、防治并發(fā)癥等治療。3d后復查心電圖示:竇律,無室早出現(xiàn),I、AVL、V4～V6導聯(lián)ST段下移0.1～0.15mv外,余導聯(lián)ST段恢復至等電位線。7d后復查心肌酶正常。11d患者康復出院。

2 討論

急性心肌梗死是冠狀動脈病變的基礎上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,屬急性冠脈綜合征的嚴重類型[1]。急性心肌梗死是心血管疾病中的危重病,在急性心肌梗死死亡患者中約50%患者死于發(fā)病后1h,死亡原因主要是可救治的致命性心律失常[2]。故早期診斷并積極治療急性心肌梗死后心律失常對降低死亡率起著關(guān)鍵作用。

急性心肌梗死可有75%～95%的患者出現(xiàn)心律失常,多發(fā)生在起病1～2d,而以24h內(nèi)最多見,各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室早,如頻發(fā)室早、成對室早或呈短陣室速,多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上),常為室顫的先兆。急性心肌梗死患者出現(xiàn)休克,多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生,見于約20%的患者,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致[1]。

心肌梗死合并心律失常時常以室性期前收縮最為多見,其中以持續(xù)室性心動過速表現(xiàn)得較為少見,心肌梗死是引起室性心動過速的主要原因之一。心肌梗死出現(xiàn)的室性心動過速起源于梗死周圍邊的缺血損傷帶,室性心動過速的起源點位于左室或室間隔的左室面[3]。

發(fā)生室性心律失常的解剖基礎是心梗所致左室室壁運動障礙,許多持續(xù)性室性心動過速患者有大塊心梗病史,具有這樣解剖基礎的患者容易發(fā)生快速的單形室速,并惡化為心室顫動而發(fā)生猝死[4]。

陣發(fā)性室速屬于惡性心律失常,因其不僅可引起血流動力學障礙,導致充血性心力衰竭、休克、心肌梗死和腦血管意外等,還可能演變成室顫,引起心搏驟停。90%的陣發(fā)性室速為病理性,最常見的病因就是器質(zhì)性心臟病尤其是心肌梗死、心肌缺血、心肌病、高血壓、肺心病等;遇到陣發(fā)性室速,必須做進一步檢查,找出基礎病因,在控制心律失常的同時,必須去除病因。

本例患者以室速為首要表現(xiàn)的急性非ST段抬高型心肌梗死,伴心源性休克表現(xiàn),無胸痛、胸悶、氣短等癥狀,而且室速持續(xù)時間較長,且未出現(xiàn)室顫,使我們有機會對患者行電復律治療,最后康復出院。

本例患者雖有陳舊性下壁心肌梗死病史,但這次發(fā)病并無典型的心肌梗死臨床癥狀,其陳舊性心肌梗死、急性非ST段高型心肌梗死圖形又被持續(xù)性室性心動過速所掩蓋,極易被誤診或漏診。當我們遇到既往有陳舊性心肌梗死病史的患者,尤其是老年患者出現(xiàn)惡性心律失常、心衰、低電壓等,首先應考慮發(fā)生急性心肌梗死的可能,并及時終止室性心律失常,防止惡化為室顫而引起心源性猝死。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 283～297,200～203.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心梗診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,2001,29(12):710～725.

[3]林加峰,胡錦蓮,姜文兵.室性心動過速揭示心肌梗死一例[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2001(15):70.

[4]黃宛.臨床心電圖學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:381.