王惠斌， 李瑞平， 曾沛強(qiáng)

近年來隨著甲狀腺專科的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的現(xiàn)象并不少見，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)17%[1]。本文回顧分析2004年1月至2009年6月我院收治的合并甲狀腺癌及不合并甲狀腺癌的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床資料，并與同期收治的甲狀腺癌病例進(jìn)行合并病變情況的分析，以探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月至2009年6月共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫639例，均以頸前區(qū)包塊就診或體檢發(fā)現(xiàn)，無氣管受壓癥狀及聲音嘶啞。經(jīng)手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)39例并存甲狀腺癌，占6.1%。600例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中男108例，女492例；年齡12～77歲，平均(44.8±12.5)歲；合并甲狀腺癌的39例中男10例，女29例；年齡14～78歲，平均(44.2±4.1)歲。

1.2 治療方法 600例不合并甲狀腺癌的患者，2例行甲狀腺全切除術(shù)，余病例行甲狀腺單側(cè)腺葉或雙側(cè)腺葉的次全切除術(shù)；39例合并甲狀腺癌的患者5例行甲狀腺癌根治術(shù)(包括3例行頸清術(shù))，8例行患側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除+峽部切除術(shù)，3例行患側(cè)腺葉次全切除術(shù)，余病例行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)。所有病例術(shù)后服用加衡片或甲狀腺素片并主要根據(jù)TSH調(diào)整藥物劑量。

2 結(jié)果

639例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例中術(shù)后發(fā)現(xiàn)554例為單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(86.7%)；39例合并甲狀腺癌(6.1%)，平均年齡(43.2±2.1)歲；12例合并毒性甲狀腺腫(1.9%)，平均年齡(39.8±4.3)歲；19例合并橋本甲狀腺炎(3.0%)，平均年齡(40.8±3.5)歲；15例合并甲狀腺腺瘤(2.3%)，平均年齡(44.1±1.8)歲。合并甲狀腺癌的病例中乳頭狀腺癌31例，濾泡狀癌7例，髓樣癌1例，未分化癌0例，其中存在多灶性微小癌4例，均為乳頭狀腺癌。合并甲狀腺癌的百分比在所有合并疾病的類型中最高(χ2=24.5，P<0.05，見表1)，而各種病變年齡經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.32,P>0.05)。

同期收治的111例甲狀腺癌病例中，術(shù)后病理結(jié)果顯示單純甲狀腺癌38例(34.2%)；合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39例(35.1%)，平均年齡(42.2±1.2)歲；合并甲狀腺腺瘤26例(23.4%)，平均年齡(45.1±2.3)歲；合并橋本甲狀腺炎5例(4.5%)，平均年齡(41.4±4.2)歲；合并毒性彌漫性甲狀腺腫3例(2.7%)，平均年齡(43.9±3.1)歲。合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的百分比在各種合并病變中最高(χ2=32.7,P<0.05，見表1)，而各種病變年齡經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.35,P>0.05)。

表1 111例甲狀腺癌與639例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并病變情況的比較

3 討論

臨床上發(fā)現(xiàn)不少結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的情況，但并存的比例各家報(bào)道相差較大，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的發(fā)生率約4%～17%[1]，國(guó)內(nèi)有病理學(xué)專著報(bào)道為1%～2%[2]。王深明等[3]在2 452例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌59例(2.4%)。楊新宇等[4]報(bào)道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存占同期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的3.66%，占同期甲狀腺癌病例的17.39%。胡錕[5]報(bào)道1 285例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中并發(fā)甲狀腺癌145例，占結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的11.3%。本組資料顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌占同期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的6.1%，而同期收治的甲狀腺癌患者中并存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占同期甲狀腺癌病例的35.1%。對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌與甲狀腺癌并存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的區(qū)分界線，Moon等[6]指出，在兩種疾病同時(shí)存在時(shí)，如果甲狀腺癌在多發(fā)性結(jié)節(jié)中以單個(gè)癌腫或單個(gè)癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)于甲狀腺的某個(gè)腺葉時(shí)，應(yīng)該診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌；而如果甲狀腺癌大于2個(gè)或彌漫性出現(xiàn)于單側(cè)或者雙側(cè)甲狀腺，則不管結(jié)節(jié)有多少，應(yīng)該視為甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

造成各家報(bào)道比例差異的原因可能很多，但病理科醫(yī)生對(duì)這種情況的認(rèn)識(shí)是較為重要的，例如病理科醫(yī)生在閱片時(shí)是否注意觀察兩種疾病有無過渡階段變化(即結(jié)節(jié)性甲狀腺腫演變?yōu)榧谞钕侔┑淖兓?。Jin等[7]指出，在病理上，對(duì)于結(jié)節(jié)出現(xiàn)濾泡增生明顯，周圍出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)該考慮結(jié)節(jié)癌變或甲狀腺癌前病變，給予相應(yīng)的外科處理。手術(shù)醫(yī)生與病理科醫(yī)生的交流至關(guān)重要，否則可能存在病理科醫(yī)生只報(bào)主要病變的情況。我們?cè)昂髢纱位仡櫡治鱿嗤馁Y料，并告知病理科醫(yī)生我們需要觀察的重點(diǎn)，所得到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與前一次數(shù)據(jù)有較大不同，存在并存病變的比例加大。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否屬于癌前病變，目前尚無定論，但大量的臨床資料和研究發(fā)現(xiàn)[8]，病史較長(zhǎng)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生癌變。在同一標(biāo)本中既有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又有甲狀腺癌，二者的關(guān)系是兩種獨(dú)立的疾病還是存在因果關(guān)系目前沒有最終答案。Mai等[9]報(bào)道在良性反應(yīng)性甲狀腺濾泡與低級(jí)別甲狀腺乳頭狀癌之間存在中間性的腫瘤性病變。呂英志等[10]的研究結(jié)果顯示，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中存在癌前病變，即非典型增生，特別是高級(jí)別的非典型性增生屬于癌前病變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的非典型增生常呈多灶狀分布，提示甲狀腺癌多灶性可能與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的多灶性非典型性增生有關(guān)，這與我們研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例中有多例多灶性微小癌相一致。楊新宇等[4]觀察125例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的組織形態(tài)，光鏡觀察結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變可見到結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→不典型增生→甲狀腺癌的移行過程，認(rèn)為當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變一段時(shí)間后甲狀腺癌獨(dú)立快速生長(zhǎng)，不典型增生區(qū)域消失，成為光鏡下觀察到的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌。

TSH的長(zhǎng)期刺激在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及分化型甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制中都起著重要的作用。TSH刺激引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，在甲狀腺濾泡上皮增生過程中會(huì)出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化有可能發(fā)生甲狀腺癌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)大鼠或小鼠后，其血清TSH水平增高，不僅誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而且在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的標(biāo)本中發(fā)生乳頭狀癌和濾泡狀癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達(dá)15.6%[11]。

據(jù)報(bào)道，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率在人群中高達(dá)4 000/10萬，而甲狀腺癌僅為4/10萬[12]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的發(fā)生率是4%～17%，明顯高于甲狀腺癌發(fā)病率。當(dāng)然結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的高發(fā)生率也許與手術(shù)治療所選擇的病例有關(guān)。因?yàn)槎鄶?shù)手術(shù)病例都是患病時(shí)間較長(zhǎng)，腫塊較大，有些病例在臨床上甚至已懷疑存在甲狀腺惡變，但這也可能提示了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的轉(zhuǎn)變關(guān)系。

本研究中，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的合并疾病中，甲狀腺癌確實(shí)占較大比例，而在甲狀腺癌的合并疾病中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也占多數(shù)，這種現(xiàn)象值得注意。

雖然兩組患者的年齡、性別無明顯的差別，但在引起甲狀腺癌發(fā)病的其他因素如遺傳基因、射線接觸、碘的攝入等未考慮在內(nèi)，有待進(jìn)一步調(diào)查分析。我們認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能是甲狀腺癌的癌前病變，應(yīng)放寬對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)做冰凍切片，如證實(shí)有甲狀腺癌并存，則及時(shí)按甲狀腺癌的手術(shù)原則進(jìn)行處理。

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