楊玉龍， 鮑鴻斌， 黃曉強

肝門部膽管癌向肝內(nèi)膽管呈浸潤性生長，累及雙側(cè)二級以上膽管，不僅早期診斷困難，即使在術(shù)中被確診，但由于腫瘤的上緣難以顯露，加之肝門部膽管癌早期易侵犯血管、神經(jīng)及鄰近肝組織，術(shù)式選擇常處于兩難境地，其根治性手術(shù)切除率不高。我們分析了2008年10月至2009年12月間收治并經(jīng)手術(shù)治療的31例肝門部膽管癌的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共31例患者，男20例，女11例；年齡32～80歲，平均56.7歲。既往有膽囊結(jié)石膽囊切除手術(shù)史者3例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)史者5例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 無痛性皮膚鞏膜黃染20例，腹痛伴皮膚鞏膜黃染6例，腹痛無皮膚鞏膜黃染2例，體檢時B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張3例。大多數(shù)患者伴有不同程度的納差、乏力和體重下降。病程7～120天，平均47天。術(shù)前均行B超、CT、MRI或MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管明顯擴張26例，其中有5例行ERCP檢查同時放置了支架內(nèi)引流。影像表現(xiàn)7例有不同程度病灶側(cè)肝葉萎縮，其肝內(nèi)并無明顯膽管擴張。肝功能多異常。有12例已行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTBD)。

1.3 治療方法 所有病例均在全麻下進行手術(shù)。先行腹腔探查，腫瘤區(qū)探查困難時可在超聲刀輔助下剔除肝門區(qū)膽管周圍部分肝組織，以便顯露腫瘤周圍，以了解腫瘤是否可被根治性切除及周圍臟器有無腫瘤浸潤。肝門部膽管癌根治性切除術(shù)是在肝十二指腸韌帶全程骨骼化基礎(chǔ)上的高位膽管癌切除，并聯(lián)合血管、肝葉等擴大切除后再行近端膽管空腸Roux-en-Y吻合。本組共15例得以實施根治性切除術(shù)，其中聯(lián)合肝方葉切除6例，聯(lián)合左半肝切除3例，擴大右半肝并尾狀葉切除3例，聯(lián)合右半肝切除2例，聯(lián)合左三肝切除加門靜脈腫瘤侵犯部位切除重建1例。另16例無法行根治性切除術(shù)，改行膽管引流術(shù)。其中5例行膽管內(nèi)引流術(shù)(即一側(cè)肝膽管與空腸吻合)，11例行膽管外引流術(shù)(穿過腫瘤置T管，或術(shù)中B超探查，在肝前緣找到擴張的膽管，鈍性剔除其前方肝實質(zhì)后置管外引流)。未切除組中有5例行術(shù)中放療，有7例行空腸上段造瘺置管以便膽汁回輸。

1.4 術(shù)后腫瘤臨床分型及病理 結(jié)合影像資料及術(shù)中探查結(jié)果，按Bismuth-Corlette分型：ⅢA型14例，ⅢB型10例，Ⅳ型7例。合并尾狀葉切除的3例中有1例尾狀葉已被癌細胞侵犯。病理組織類型為高分化腺癌9例，中分化腺癌14例(高-中分化歸中分化)，低分化腺癌8例(中-低分化歸低分化)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，無術(shù)中死亡。腫瘤切除率為48.39%(15/31)。腫瘤未切除組中1例術(shù)后第7天死于腎功能衰竭。全組患者術(shù)后并發(fā)腹水7例；切口感染3例(其中1例切口裂開)；胸腔積液4例；膽漏4例，其中1例嚴(yán)重膽漏于術(shù)后第9天再手術(shù)，縫合膽腸吻合口漏口，切口行減張縫合，二次手術(shù)后再并發(fā)橫結(jié)腸瘺，經(jīng)保守治療痊愈出院。

30例獲隨訪2～12個月，腫瘤未切除組中的2例術(shù)后3個月死于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，4例術(shù)后4～7個月死于大量腹水、肝腎功能衰竭。腫瘤切除組無死亡病例。

3 討論

3.1 肝門部膽管癌的影像學(xué)特點 肝門部膽管癌并不都表現(xiàn)為肝門區(qū)有明顯的腫塊影，或梗阻部位以上膽管呈“軟藤”樣擴張。比如硬化型膽管癌，腫瘤主要沿膽管壁生長，以管壁增厚和管腔狹窄為主。MRCP表現(xiàn)為病變處管腔不規(guī)則狹窄、變細、僵硬，易誤診為硬化性膽管炎，本組有7例呈上述影像表現(xiàn)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 肝門部膽管癌通常難以局部根治性切除。因其以局部浸潤為主，易沿神經(jīng)、淋巴管周圍間隙擴散，早期即可浸潤臨近的門靜脈、肝動脈、肝實質(zhì)、尾狀葉等，故常須行部分肝切除加血管重建(本組有1例)。為提高根治性手術(shù)切除率和改善預(yù)后，常須行病灶側(cè)半肝切除術(shù)(本組有15例)；但對于肝硬化較嚴(yán)重者，為防止肝功能衰竭發(fā)生，僅行膽管外引流術(shù)也是無奈的選擇。

3.3 手術(shù)中的注意事項及肝葉、段切除指征 在肝十二指腸韌帶骨骼化后，切開肝實質(zhì)或切除肝方葉有助于探查、顯露以確定腫瘤上緣及肝內(nèi)浸潤范圍、臨近血管受侵情況，拓寬手術(shù)切除范圍，提高根治性切除率。本組有6例行肝方葉切除，正是出于上述目的。肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的要求是膽管斷端、肝斷面和血管壁無腫瘤細胞殘留。我們用超聲刀在肝門區(qū)或腫瘤周圍剔除肝組織，具有準(zhǔn)備時間短、肝組織切除少、有足夠切緣等優(yōu)點。如探查時發(fā)現(xiàn)腫瘤向一側(cè)肝葉深部浸潤，選擇肝葉、半肝或一側(cè)三肝切除是不可避免的，但選擇肝葉切除必須遵循個體化原則。對于病程短、肝功能良好、術(shù)前準(zhǔn)備充分的病例，選擇半肝切除可提高肝門部膽管癌根治性切除率，術(shù)前肝功能Child A級病例會更安全些。Miyazaki等[1]提出Ⅰ加Ⅳ段肝切除，既能達到根治性切除的要求，又能減少肝衰等并發(fā)癥的發(fā)生，但缺點是右肝斷面多達3～4個，左側(cè)1～2個膽管分支給膽腸吻合帶來困難。尾狀葉切除能降低復(fù)發(fā)率，其切除指征：癌侵犯全部左肝管或右肝管，尾狀葉膽管受侵或與腫瘤緊鄰，半肝切除時為顯露門靜脈和下腔靜脈等。Uchiyama等[2]報道18例合并尾狀葉切除患者中，9例發(fā)現(xiàn)有腫瘤侵犯。本組有3例合并尾狀葉切除，其中2例為右肝管廣泛受侵并侵及尾葉膽管，1例為緊鄰尾葉的Ⅶ段有癌轉(zhuǎn)移。

當(dāng)然，半肝切除、左或右三肝切除要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前評估預(yù)留肝儲備功能，PTBD(本組有12例)減黃準(zhǔn)備，PVE(門靜脈栓塞)使預(yù)留肝體積增大等，但對PVE目前多存在爭議，其理由是患者本身多有肝硬化，正常肝細胞組織少，其代償增大的幾率仍不確定。

3.4 腫瘤不能切除患者的引流問題 對肝門部膽管癌如單純剖腹探查，不進行有效的膽管內(nèi)引流或外引流，患者生存時間平均3個月左右[3]。死亡原因為膽管梗阻所致膽管炎和肝功能衰竭，而并非腫瘤轉(zhuǎn)移擴散。本組16例僅行引流術(shù)的患者中13例術(shù)后生存時間超過3個月。手術(shù)外引流優(yōu)于PTBD及內(nèi)窺鏡下支撐的非手術(shù)引流(本組術(shù)前有5例)，而且遠期并發(fā)癥如黃疸復(fù)發(fā)、膽管炎等，非手術(shù)引流術(shù)的發(fā)生率要明顯高于手術(shù)引流術(shù)[4]。黃志強等[5]也指出，在我國現(xiàn)有條件下手術(shù)置管外引流術(shù)，在減癥治療的遠期效果和提高患者的生活質(zhì)量方面優(yōu)于經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡置管術(shù)。

總之，積極的手術(shù)探查，合理的手術(shù)方式，提高手術(shù)切除率及充分、有效的膽管引流能夠改善肝門部膽管癌預(yù)后，延長患者生存期。

[1] Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, et al. Segments Ⅰ and Ⅳ resection as a new approach for hepatic hilar cholangiocarcinoma[J]. Am J Surg, 1998,175(3)：229-231.

[2] Uchiyama K, Nakai T, Tani M，et a1．Indications for extended hepatictomy in the management of stage IV hilar cholangiocarcinoma[J]．Arch Surg，2003，138(9)：1012-1016.

[3] 何效東，董家鴻，崔泉，等. 肝門部膽管癌88例臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，30(9)：30-32.

[4] Smith AC，Dowsett JF，Russell RC，et al . Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction[J]. Lancet ，1994，344(8938)：1655-1660.

[5] 黃志強，黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：419.