趙 云， 孟愛鳳， 馬圣香， 曠玉明， 張 偉， 徐菁莉

食管胃胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌、賁門癌切除術后最常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.8%～44.9%，死亡率為0.9%～44.9%[1]。治療困難的主要原因是傳統(tǒng)的胸腔引流方式不能對不斷涌入胸腔的消化液及膿液充分引流，致使感染難以控制。我科自2003年起采用鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療吻合口瘺25例，與傳統(tǒng)的三管治療相比效果更為顯著。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年7月至2008年12月共治療食管癌術后食管胃胸內(nèi)吻合口瘺41例，其中34例為本院實施的食管癌手術術后(34/2 189，1.55%)，7例為外院轉(zhuǎn)入。41例中男32例，女9例；年齡50～74歲，平均62.2歲。病變部位：食管上段癌5例，中段癌29例，下段癌7例。隨機選擇以傳統(tǒng)“三管法”即“傳統(tǒng)胸腔引流+鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)+胃腸減壓管”治療16例，瘺發(fā)生時間為4～19天，瘺口0.3～1.5 cm。以“新三管法”即“經(jīng)鼻-瘺口胸腔引流+鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)+傳統(tǒng)胸腔引流”治療25例，瘺發(fā)生時間為6～12天，瘺口0.2～1.3 cm。

1.2 經(jīng)鼻-瘺口胸腔引流術操作方法 行胃腸碘油造影了解瘺口位置、大小、瘺道走向，了解膿腔的位置、分布情況及相互關系。在數(shù)字減影血管造影(DSA)機下，將介入導管從鼻腔插入至吻合口附近，注射造影劑找到瘺口，調(diào)整方向后經(jīng)瘺口進入膿腔，并到達能充分吸去膿液的最佳位置(多室膿腔取遠端、低位膿腔)；以加長超硬交換導絲作交換導絲，置換入引流管(荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的10號復爾凱鼻胃管)，接負壓引流瓶持續(xù)負壓吸引，充分引流出膿腔內(nèi)容物，加快膿腔的縮小直至消失，從而促進瘺口、竇道的早日愈合。一并在DSA下置入鼻腸管用于鼻飼營養(yǎng)液。胸腔引流管以常規(guī)方法放置，用于引流擴散的廣泛性膿胸，由于對深部膿腔引流受限，因此對包裹較好的局限性膿胸則不需要放置；原則是早期放置，早期拔除，以利患者的活動并減少患者痛苦。

2 護理措施

2.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度(SpO2)的變化，觀察患者是否有胸悶、胸痛、寒戰(zhàn)、氣促、呼吸困難等癥狀并詳細記錄，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。

2.2 經(jīng)瘺口內(nèi)引流管的護理 (1)保持有效的負壓吸引，注意調(diào)整負壓的大小，如負壓過大容易形成胃液倒吸，過小則起不到引流效果。本組負壓一般維持在6～10 cm H2O，在持續(xù)負壓吸引下，能充分引流膿腔內(nèi)容物并使包裹性膿腔迅速縮小，加速竇道閉合，促進吻合口瘺早日愈合。(2)妥善固定引流管，保持引流通暢，防止移位或堵塞。(3)密切觀察引流液的量、顏色及性狀并予記錄。(4)退管護理，通常引流2周后膿腔即成為緊緊包繞引流管的竇道，此時需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及X線造影情況緩慢退管，通常每次退管不超過3 cm。1～2周引流管大部被退入食管腔，繼續(xù)負壓吸引1周左右即可拔管，觀察若無特殊癥狀即可經(jīng)口腔進食。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 (1)妥善固定營養(yǎng)管：用3M透氣蝶形膠布固定，防止營養(yǎng)管移動和脫落，定時更換膠布。(2)鼻飼的體位：取半臥位或斜坡位，防止反流引起誤吸。(3)鼻飼的速度：起始速度為30 mL/h，如無不適反應，可逐步增至60～80 mL/h，最大速度100～125 mL/h。(4)營養(yǎng)液溫度：用加熱器加溫，控制在39℃～42℃。(5)并發(fā)癥的監(jiān)測：觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適反應，如有則調(diào)整鼻飼速度，并根據(jù)具體情況給予相應處理。同時，定時監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)需要及時予以調(diào)整。

2.4 胸腔引流管的護理 (1)妥善固定引流管，防止滑脫。(2)患者取半臥位或斜坡位，保持引流通暢，防止折疊或牽拉，鼓勵并協(xié)助患者有效排痰，可促進引流液排出而降低肺炎或肺不張的發(fā)生率。(3)觀察引流液的色、質(zhì)、量，正確記錄。(4)每天更換引流瓶，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，預防感染。

2.5 加強基礎護理 (1)給患者提供一個安靜、整潔、舒適、安全的環(huán)境。(2)做好口腔護理，指導患者用溫茶水和銀離子漱口液交替漱口，防止口腔感染，對咽部疼痛腫脹明顯的患者予地塞米松2.5 mg+慶大霉素8萬U霧化吸入或西瓜霜片含化。(3)高熱時及時給予物理降溫，效果不佳時遵醫(yī)囑給予藥物降溫；經(jīng)常更換衣服，開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮。(4)防止壓瘡形成，吻合口瘺的患者因高熱、消瘦、長期臥床等因素易引起壓瘡，可墊氣墊床，骶尾骨隆突處貼潰瘍貼并協(xié)助患者翻身，本組患者住院期間無1例發(fā)生壓瘡。

3 結果

以傳統(tǒng)“三管法”保守治療的16例中死亡3例，治愈時間(從治療開始到經(jīng)造影證實瘺口愈合，并進流質(zhì)的時間)27～187天。以“新三管法”治療的25例中1例死于腦血管意外，余均痊愈出院，治愈時間13～116天。

4 討論

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，目前最好的治療手段仍是手術切除病變后行食管胃吻合。雖然機械式吻合器的推廣在一定程度上降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但作為一種嚴重手術并發(fā)癥，吻合口瘺仍時有發(fā)生，給患者帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔和生命危險[2]。

目前治療食管癌術后吻合口瘺常用的仍是傳統(tǒng)“三管療法”[3]，即確診后置胃管引流胃液，置胸管引流胸液，空腸造瘺行營養(yǎng)支持治療。這種方法不僅創(chuàng)傷大，愈合時間長，費用高，而且部分患者胸腔持續(xù)污染，中毒癥狀明顯，搶救有一定困難；少部分患者液體漏入縱隔內(nèi)形成縱隔膿腫，給引流帶來極大困難。我科從2003年7月起采用鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療食管癌術后吻合口瘺，取得了顯著療效，治愈時間明顯短于傳統(tǒng)的“三管療法”。其優(yōu)點在于[4]：創(chuàng)傷小，患者耐受性良好，負壓引流膿腔減少了毒素吸收，同時經(jīng)瘺口置放引流管還起到堵塞縮小瘺口的作用，使胃液不易反流入膿腔，避免了持續(xù)的胃液污染；對于吻合口縱隔瘺的患者，介入置管引流解決了引流困難的問題。負壓吸引下縱隔膿腔很快形成為盲管，明顯縮短了病程，且費用較低。

護理中我們體會到：(1)嚴密觀察患者的病情變化至關重要，一旦出現(xiàn)吻合口瘺即應盡早行經(jīng)瘺口內(nèi)引流術，早期的干預能從源頭上截斷胸腔、縱隔內(nèi)感染，大大加快胸內(nèi)感染及吻合口瘺的愈合。本組1例患者術后7天鋇透證實為吻合口瘺，即在DSA機下經(jīng)瘺口置管內(nèi)引流，同時置入十二指腸營養(yǎng)管，因處理及時胸腔內(nèi)積液沒有變成膿性，3天后拔除胸腔引流管，21天鋇透證實瘺口愈合。(2)做好瘺口內(nèi)引流管、胸腔引流管的護理管理。(3)加強腸內(nèi)營養(yǎng)的護理。吻合口瘺患者因高熱、大量血漿蛋白滲出、細菌或毒素刺激以及禁食等因素，營養(yǎng)消耗極大，如不及時采取有力措施保證充足的營養(yǎng)，可導致患者低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒及脫水等生理紊亂，進一步加重機體對致病菌的易感性，以致發(fā)生膿毒血癥甚至多器官功能衰竭。因此，營養(yǎng)支持是吻合口瘺治療的基礎。本組患者早期靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)同時進行，病情平穩(wěn)后以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。(4)基礎護理及心理支持要跟上，提高患者的舒適度，有助于縮短病程，促進康復。

致謝 本文得到胡振東主任、李明醫(yī)生的指導，謹致感謝！

[1] 王其彰. 食管外科[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:686-687.

[2] 張志庸, 李單青, 崔玉尚, 等. 食管、賁門癌切除器械吻合術519例[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2001,8(3):197-198.

[3] 孫勇, 熊剛, 吳蔚, 等. 食管賁門癌術后胸內(nèi)吻合口及胸胃瘺的臨床處理[J]. 局解手術學雜志,2005,14(3):151-152.

[4] 蔣明, 俞明鋒, 許林, 等. 介入置管法在食管癌術后吻合口瘺治療中的應用[J]. 河北醫(yī)藥,2006,28(9):809-810.